Валерий Рыжков - Женская неврология
Бэрд (1869) вводит понятие «неврастения» (нервная слабость). Он в 1880 г. систематизирует и подробно описывает это заболевание как самостоятельную нозологическую единицу, которое включает все функциональные заболевания нервной системы с невыраженным характером, не относящиеся к психозам или неврозам. В дальнейшем Мебиус (1906) предложил другое определение, где основная роль в развитии неврастении принадлежит конституционному фактору, конституционно повышенной эмоциональной «нервности», а экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль. Крепелин (1902) подчеркивал, что «приобретенная неврастения» возникает после волевого напряжения, отграничивая ее от «конституциональной нервности». В оценке сущности механизма астении исследования проводились по тем же направлениям, что и в большинстве других разделов в психиатрии, что, несомненно, оставило отпечаток в трактовке астении как состояния с нарушением психической сферы (Шарко, Жане, Бабинский, Дюбуа). Представители психологического направления расценивали неврастению как психогенное заболевание, результат перенапряжений, эмоционального истощения. Описание и классификации неврастении проводились путями и методами, принятыми в нормальной психологии, не учитывая изменений функции центральной нервной системы (Дюбуа, Дежерин и др.). Неоднократно предпринимались попытки объяснить «астенические состояния» с гуморальных позиций, а именно, обменными, эндокринными, биохимическими сдвигами, явлениями аутоинтоксикаций при соматических заболеваниях. Гризенгер, Крафт-Эбинг (1885) связывали неврастению с конституцией и наследственностью.
Представители клинико-физиологического направления усматривают механизм астенических состояний в нейродинамических нарушениях, закономерности которых были установлены И. П. Павловым, А. Г. Ивановым-Смоленским. Закономерности эти имеют общие черты, но имеют и свои отличия при астениях различной этиологии в разных стадиях и формах астенических состояний. Другие авторы предлагали исключить из числа неврастений конституциональные астении и астении как продромы психических и мозговых болезней.
Так как в симптоматику астении включали неврологические, психические и соматические признаки, то это создавало многочисленные симптомокомплексы, соответствующие различным по качеству критериям, что способствовало более размытому определению этого синдрома. Так, например, Бэрд (1880) описал более 40 симптомов неврастении. В дальнейшем авторы стали группировать эти симптомы в различные синдромы и формы. В. Х. Кандинский (1890) выделял цереброспинальную неврастению, А. Н. Молохов (1945) предложил термин астеническая ипохондрия, П. М. Зиновьев (1939) синдром раздражительной слабости с эндокринно-вегетативными изменениями, синдром истощения, ипохондрический с фобиями и синдром с общей и вегетативной возбудимостью. Е. А. Осипова (1935) предложила делить астению на соматогенную, психогенную, смешанную группы.
В картине астенического синдрома многие авторы отмечали следующую симптоматику. Во-первых, это так называемые физиогенные симптомообразования, как проявление соматического патогенного фактора симптомы функциональных расстройств нервной системы (истощаемость, раздражительность, слабость, изменение психического темпа). Во-вторых, синдромы, обусловленные психогенной реакцией личности на вызванные болезнью изменения самочувствия с ситуационно-психогенной симптоматикой.
Другие авторы считают астению конституционным, наследственным состоянием или приобретенным. В числе патогенетических моментов астении были найдены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразные биохимические, эндокринные изменения.
Существует мнение, которое принимается большинством авторов, что астенический невроз является заболеванием центральной нервной системы, вызванным психогенным фактором, где его нейрофизиологические механизмы состоят в нарушении динамики высших корковых процессов головного мозга. С клинической точки зрения это заболевание выражается рядом соматических симптомов (астения, головная боль, бессонница), изменениями со стороны слухового, зрительного, сенсорно-двигательного и вестибулярного анализаторов (шум и звон в ушах, расстройство зрения), висцеро-вегетативными и психическими симптомами (физическая астения, депрессия, тревожное состояние и т. д.).
Другие авторы указывают, что при соматогенных астениях развиваются сложные нарушения обмена и патофизиологические сдвиги в ретикулодиэнцефальных регуляторных системах головного мозга.
По некоторым данным, клинические наблюдения указывают, что после перенесенной инфекции у всех больных диагностируется астенический синдром, который в своем проявлении неоднороден, проявляется сочетанием аффективных нарушений с интеллектуальной недостаточностью, с сосудистовегетативными и диэнцефальными нарушениями и выступает в комплексе монолитного психоорганического синдрома. Весьма условно выделяют следующие варианты постинфекционного астенического синдрома: часто астенический, астено-истероформный, сенестопатически-ипохондрический.
Весьма часто употребляемый в прошлом и используемый в настоящее время термин «невроз органа» подразумевает функциональное нарушение определенного органа при отсутствии органических, выявляемых путем клинических и лабораторных исследований. В других исследованиях указывается, что такие функциональные висцерально-вегетативные нарушения развиваются в течение экспериментально вызванных неврозов, при которых начальное нарушение происходит на уровне коры головного мозга, а не на уровне органа или иннервационного аппарата последнего. Таким образом, не орган страдает неврозом, а невроз является следствием функционального нарушения коры головного мозга, отражающегося на данном органе.
Клиницисты определяют невроз органа своеобразной клинической формой неврастении, которую они называют в данном случае «общим неврозом», а название невроза органа является определением, от которого следует отказаться (В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский, 1967; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986).
Другое частное определение, которое встречается на практике, это понятие «ваготония».
Вегетативные симптомы являются вторичными по отношению к неврозам. Болезнь, обусловливающая висцеро-вегетативные нарушения, является не первичным заболеванием вегетативной системы, а отражением на данной системе заложенного в основе невроза нарушения корковой динамики. Первичных вегетативных дистоний не существует, а существуют только неврозы, что ближе к нашим представлениям. Далее авторы отмечают, что висцеро-вегетативное периферическое нарушение, порождаемое нарушением динамики коры головного мозга, может, в свою очередь, повлиять в определенный момент на корковые процессы путем эндокринного и вазомоторного механизмов.
Усталость можно определить как снижение эффективности продолжительной работы, причем это нарушение является обратимым посредством отдыха. Истинную астению, т. е. пониженную устойчивость к нормальной нагрузке, необходимо дифференцировать от астении, вызванной чрезмерными усилиями. Следует остановиться на клинических критериях астении, которые продолжают использовать в практике и по настоящее время. Это понятие утомления и переутомления. Переутомление является одним из весьма значительных соматогенных факторов в развитии невроза и нередко играет пусковую роль. Более или менее продолжительный отдых (обычно 1–2 недели) обеспечивает восстановление переутомленного организма. Переутомление это легко компенсируемое нарушение.
Дифференцируют парциальную астению, с одной стороны, от общей астении, а с другой от физиологического утомления. У больных общей астенией признаки заболевания (головная боль, повышенная раздражительность, снижение работоспособности) проявлялись не только при выполнении работы, но и вне ее. Если у больных с парциальной астенией нарушения дыхания обнаруживались, например, только при воздействии специфических раздражителей, то у больных общей астенией как в состоянии покоя, так и при физической и умственной нагрузках. Клиническая парциальная астения проявляется плохой переносимостью отдельных специфических раздражителей, головными болями и повышенной, быстро нарастающей утомляемостью при выполнении специальных работ. Нередко неприятные субъективные ощущения сопровождаются тахикардией, гипергидрозом, неустойчивостью вазомоторов, нарушением дыхания. Характерно, что вне действия специфических раздражителей эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми и легко переносят умственные и физические нагрузки (В. С. Лобзин, А. А. Михайленко, А. Г. Панов, 1979).
Истинный упадок сил может быть как соматическим, так и психическим, а последний может быть, в свою очередь, невротическим. Астения относится к наиболее широкому и наименее специфическому виду реагирования головного мозга и организма в целом на внешние и внутренние вредности. Тем не менее каждый из симптомов астении (раздражительность, слабость, истощаемость, расстройства сна, вегетативные расстройства) имеет свою клиническую окраску, зависящую от причины астении и отличающую ее от астенического состояния другого происхождения. Кроме того, собственно астенические симптомы и синдромы переплетаются на фоне признаков (психопатологических, неврологических, соматических) данного заболевания (М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов, 1983; Т. А. Немчин, 1983).
