Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Случай, где заметную роль играет наличие хронического психотравмирующего фактора, который «дает пищу» пессимистическому видению будущего:
Набл. 158. Женщина 54 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец физически здоровый, работящий, спокойный. Мать тоже трудолюбивая, приветливая, «говорунья» в пожилом возрасте. Сын описан выше в разделе «Олигофрения степени имбецильности» (набл.108).
Кончила 3 класса, училась плохо. В 14 лет, в связи с безработицей и голодом, выехала с подругой из села, работала на торфоразработках. Характеризуется общительной, легко знакомилась с людьми, была веселой, нетребовательной, доверчивой. Если ей не возвращали денег, было «неудобно» требовать их назад, но в другой раз денег этому человеку не давала. Настоящий брак — второй: первый муж погиб в войну; с обоими супругами жила «хорошо, спокойно». Очень привязана к детям. В последние 15 лет постоянно удручена состоянием сына-олигофрена, боится за его будущее, пытается приобщить его к практическим навыкам. Не может не думать о нем, надеется на улучшение в его состоянии, хотя и правильно его оценивает.
В последние 2 года стала плохо чувствовать себя физически: постоянные боли и онемения в ногах, из-за которых плохо спит — от них ничто не помогает. Стала «очень нервная», суетливая, раздражительная, обидчивая — может накричать на родных, чего
1~99раньше не было, затем быстро «отходит»: «будто ничего не случилось». Сделалась забывчива, не помнит, зачем пошла на кухню, в магазин, постарела внешне в последнее время. Приветлива, разговорчива, открыто улыбается, но вскоре настроение начинает меняться: прикрикнула на дочь, когда та вмешалась в беседу, начала плакать, когда речь зашла о сыне. Осторожно просит помочь ему, спрашивает о прогнозе его болезни. Скупо жалуется на сильную общую слабость и утомляемость. Выглядит астенизированной, старше своих лет, волосы сплошь седые (С).
Исходный преморбид здесь помечен тимопатическими чертами в виде легкой гипертимии; уровень интеллекта может быть определен как пограничный с дебильностью: с общей непритязательностью, доверчивостью, «примитивностью» интересов, школьными неудачами. В последние годы состояние этой женщины определяется ранним сосудистым страданием головного мозга со становлением психоорганического синдрома: некоторые из лиц с сочетанием конституциональной тимопатии и легкой дебильности, видимо, особенно предрасположены к церебральной сосудистой патологии.
Далее — случай гипертонической болезни с начальными явлениями дисциркуляторной энцефалопатии и хронической дистимией; обусловлена ли последняя сосудистым страданием или возрастной декомпенсацией психопатического склада или же совокупным действием обеих причин, сказать, как всегда в таких случаях, невозможно, да и сам вопрос представляется излишне академичным:
Набл. 159. Мужчина 43 лет. Родители русские, рабочие из Тверской области; оба спокойные, уравновешенные, таковы же два его брата. О себе в детстве говорит, что был как все, «не смирный и не задиристый», любил рыбалку. Кончил 6 классов, работал слесарем, в войну — на оборонном заводе. Сейчас бригадир слесарей. До недавнего времени оставался спокойным, уравновешенным, на работе были «нормальные» отношения с рабочими и начальством, дома — ровный, терпимый, хозяйственный; в свободное время читал, любил ездить за город. Выпивает по воскресеньям.
Год назад начались головные боли, было обнаружено повышенное давление крови (180/140 мм). Стал вспыльчив и несдержан, часто угнетен головными болями, настроение почти постоянно сниженное, недовольное; бросил пить и курить, так как от того и другого чувствует себя хуже.
Полного сложения, гиперстеник. Сдержанный, терпеливый, но невнимательный, порой выглядит угнетенным; медлителен, неповоротлив. Принял врача доверчиво, в причины визита не вникал, скупо жаловался на свое состояние. Просил о помощи, но отнесся довольно безразлично к предложению консультации в клинике, сказал только, что было бы хорошо ею воспользоваться (С).
2. Случаи с психоорганическим синдромом
В эту группу отнесено 24 наблюдения: 17 — с церебральным атеросклерозом и 7 — с гипертонической болезнью. Больные были существенно старше, чем в предыдущей группе: средний возраст — 70 лет при церебральном атеросклерозе и 67 — при гипертонической болезни. В клинической картине на первый план выступали изменения личности по органическому сосудистому типу: с характерной «философической» резиньяцией, беспомощностью, чувством обреченности, близости конца существования, зависимостью от окружающих, нивелировкой личностных черт или, напротив, «утомительным» заострением предсуществовавших психопатических свойств личности. Астения была выражена часто в такой степени, что активность больных резко снижалась и в домашних условиях. Они жаловались на постоянные головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе и т. д… В исходе подвижность больных существенно ограничивалась: они все реже покидали стены своего дома, боялись и избегали выходить на улицу и т. д..
Для иллюстрации — следующие наблюдения.
Набл. 160. Женщина 71 года. Из крестьян Тверской области. О родителях ничего особенного сказать не может. В школе не училась, нянчила дома детей, шила на семью. В молодости «ни о чем не задумывалась», «в голове было детство». До 21 года «не хотела слышать» о молодых людях, «никого близко к себе не подпускала», затем изменилась в этом отношении, начала ходить на танцы. Замужем с 24 лет, в 29 — переехала с мужем в Москву, поступила на фабрику прессовщицей, самостоятельно выучилась грамоте, разбиралась в станке. С мужем «жили хорошо», была хозяйственна, любила делать покупки, подарки мужу и детям, о себе же, с ее слов, думала в последнюю очередь. Жила интересами семьи, избегала сплетен, боялась сказать лишнее соседям, но поддерживала необходимые отношения с ними. В войну погиб муж. Долго думала, что не сможет одна воспитать детей, но обеспечила их, работала в две смены. Оставалась добродушна, нетребовательна в отношении себя, старалась внушить себе спокойствие при разного рода неприятностях, повторяла, что все хорошо кончится. Климакс в 43 года, без осложнений.
Начала уставать в 65 лет, ушла с работы и отделилась от детей, так как внуки начали утомлять ее, часто отдыхала. В последние два-три года усилились прежде редкие головные боли — не смотрит из-за них телевизора. Беспокоит постоянный шум в голове, стала недослышивать. Забывает, зачем пошла на кухню, как называются те или иные предметы. Давление крови постоянно около 140/90 мм.
Полная, седая, грузная. Однообразна, говорит монотонно, с философическим пессимизмом: «наши подруги там» (показывает с улыбкой наверх), «старенькая стала, помирать пора» и т. д. Двигается медленно, с одышкой, легко устает (В).
Набл.161. Женщина 72 лет. Из подмосковных крестьян. Отец вспыльчивый, требовательный, педантично любил порядок, был образцовым хозяином. Выпивал — пьяный делался ворчлив, но при этом смягчался. Мать «добрая», «мягкая». Брат вспыльчив.
Сама в детстве спокойная, послушная, «незадумчивая», «нехитрая», веселая. Училась 4 года — дальше не дал отец, оставила школу «со слезами». Работала на дому. Месячные с 17 лет, с того же времени интерес к молодым людям. Замуж вышла в 18. Покорно подчинялась мужу, выполняла все его требования и после того, как он, заболев психически (травматическая эпилепсия, набл.179), становился все более тяжел в быту, ревнив и деспотичен. В течение жизни почти не работала, боялась лишний раз выйти на улицу из-за сцен, устраиваемых супругом. Было трое детей, один умер от дизентерии. В 40 лет перенесла однократную суставную атаку (болели и опухали мелкие суставы конечностей).
С 53 лет находят артериальную гипертонию и глаукому. На фоне относительно низких цифр давления наблюдались кризовые состояния с приступами головных болей, рвотами, светобоязнью, непереносимостью шума, пошатываниями, внезапными изменениями восприятия окружающих: казалось, что увеличиваются их носы и уши. Стала с этого же времени повышенно чувствительной, слезливой («чуть что, плачу — и от хорошего и от плохого»). Настроение падает при перемене погоды и колебаниях барометрического давления: «хочется плакать», «тоскливо». На протяжении последних двух-трех лет состояние ухудшилось еще более: «не могу ничего с собой поделать», «все уже не так» — хотя и старается вести хозяйство как прежде. Стала забывчива, иногда вспоминает, что хотела сделать, лишь на следующий день; с полгода как «сомневается в себе»: закрыла ли дверь, погасила ли газ.
Полная, пикнического сложения. Приветливая, но держится несколько приниженно, с детскостью и беспомощностью, говорит с оглядкой на мужа (слабоумного), боится его и, по-видимому, питает к нему давнюю антипатию. Настроение во время разговора то немотивированно бодрое, приподнятое, то плаксивое (В).
