Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Наконец, случай сочетания тимопатии и последствий черепномозговой травмы, полученной в раннем детстве, с общим и причудливым рисунком «суммарной», «экзо-эндогенной», психопатии:
Набл.154. Женщина 23 лет. О родителях ничего достоверного. В 3 года обследуемой «пробили камнем» голову, после чего у нее до 7 лет были приступы, когда теряла сознание, стояла с крепко сжатыми руками, так что нельзя было ничего вырвать из ее рук, теряла в это время мочу. Лечилась в стационаре, приступы со временем полностью прекратились. Училась средне, но школу закончила вовремя. Характеризует себя в школьные годы тихой, замкнутой, боязливой, боялась выйти к доске. Эта готовность к волнению осталась и теперь, но с 16–17 лет стала общительнее, энергичнее, активнее. Работает после 10-летки секретаршей в институте. Работа «верченая», но нравится быть все время на людях. В последние 2 года более несдержанна, вспыльчива, может «наговорить что угодно», потом «раскаивается». Свекровь называет ее нервной: когда она спокойна, то «хорошая, веселая», но после неприятностей бывает возбуждена, раздражительна, близко к сердцу принимает склоки в квартире, не имеющие к ней прямого отношения. Склонна драматизировать события, говорит, что после ссор с соседями плохо себя чувствует, отказывается идти домой. Часто после работы ложится спать и, если ее разбудить, возбуждается, недовольна и враждебна, плачет, бежит в ванную, запирается в ней — так что ее спящую не трогают: ведет она себя при этом так, как если бы она не вполне проснулась. Год назад — тяжелые роды мертвым плодом (после нефропатии): если теперь неосторожно упоминают об этом, у нее «начинается истерика».
С румянцем, подвижная, порывистая. К ситуации визита относится как к игровой, отвечает то с увлечением, то с преувеличенной стеснительностью. Обнаруживает «временную» внушаемость и податливость в беседе; сведения о себе дает вначале чересчур доверительно и послушно, затем столь же немотивированно теряет интерес к беседе, уходит. Отмечает у себя легко возникающую тревожность и мнительность в отношении здоровья, своего и мужа: пугается при незначительном недомогании — но не всякий раз, а «под настроение». Ничем не болеет: жалоб, кроме как на чересчур крепкий сон, нет (С).
Гипертимия и циклотимические колебания настроения соединяются у этой молодой женщины со свойственной резидуальным травматикам и формирующимся эпилептоидам лабильностью аффекта иного рода: с огневой вспыльчивостью, чертами раздражительной слабости, состояниями «разбитости» после конфликтов, общим фасадом «истероидности». Характерны для «органической психопатии» и близкие к просоночным «опьянения сном»: не вполне ясное сознание при насильственном пробуждении (А. Л. Эпштейн2, В. П. Ясинский). Поместить случай в данном разделе нас побудил основной гипертимный фон настроения, на который как бы наслаиваются «органические» расстройства.
«Чистые», не осложненные заметным расторможением влечений, гипертимные лица не производили, естественно, впечатление больных и описывались как повышенно общительные, активные, веселые и т. п. личности: гипертимия действительно скорее помогала, чем мешала, жить этим людям. Между тем синдром биологически не столь невинен, как социально. У всех __ — лиц этой группы отмечались явления ювенилизма, который свидетельствует о том, что в основе состояния в целом лежит ранний и достаточно мощный фактор, способный вызвать частичную задержку как психического, так и физического развития. Как иллюстрация — случай «чистой» гипертимии с ювенилизмом (инфантилизмом?) психики у больного с семейным отягощением шизофренией:
Набл.155. Мужчина 70 лет. Коренной москвич, русский. Отец — рабочий, вспыльчивый, выпивал; пьяный скандалил; умер в 72 года от рака желудка. Мать мягкая, безропотная, страдала стенокардией, умерла в 72 года. Брат — в отца, вспыльчив, любитель выпить, умер молодым от пневмонии. Сестра психически больна. Смолоду — веселая, непритязательная, «мягкая», любила петь. Заболела в возрасте 45 лет, во время войны. Вначале сильно боялась бомбардировок, затем развился бред преследования: видела подозрительных лиц на улице, в квартире, говорила тихо, «чтоб не слышали», просила, чтоб другие поступали так же. Замужем за душевнобольным (вышла замуж до собственного заболевания, когда он был уже болен). Сейчас ей 72 года, она ведет замкнутый образ жизни, избегает родных, старается меньше выходить из дома. Не стационируется, пребывает в одном и том же, «застывшем» состоянии.
Сам обследуемый с детства послушен, незлобив, общителен. Легко подпадал под влияние товарищей, но «озорством не отличался», избегал его. С малых лет очень любил животных и растения — до сих пор жалко, когда ломают деревья или бьют животных. Был подвижен, любил спортивные игры, коньки; в зрелые годы, уже будучи рабочим, увлекался теннисом (но, живя у реки, так и не научился плавать и до сих пор боится воды). Играл на мандолине в компаниях: делал это на каждой вечеринке. После училища был учеником в магазине, потом счетоводом. В гражданскую войну «не подумавши» пошел с товарищами на фронт добровольцем. По возвращении длительное время работал вулканизатором на шинном заводе; кончил, работая, техникум. Был бессменным казначеем профсоюзной организации. Оставался и в зрелом возрасте жизнерадостен, уступчив, безобиден: на заводе его знал каждый. Женился в 35 лет. После женитьбы образ жизни изменился мало: по-прежнему ходил в компании, где с неизменным удовольствием играл, вином не увлекался, не любил его. С началом Отечественной войны — в народном ополчении, был связистом, получил электротравму, после которой плохо слышал (ударило током в наушники). После войны некоторое время был техником в учреждении, затем его снова «зазвали» на завод. С женой всегда были ровные, несколько идиллические отношения: она похожа на него сентиментальностью, любовью к животным, но тверже и влиятельнее его в житейских делах и ситуациях. У них был ребенок, рано умерший от пневмонии; других детей жена иметь не хотела.
В последние 10 лет (с 60) чувствует себя хуже: боли в сердце, головные боли, слабость, стал медлительнее. 3 года назад ушел на пенсию. В эти годы появились «беспричинные слезы» и «нервничание» по незначительным поводам, усилилась свойственная ему прежде чувствительность. Плачет, когда смотрит трогательные фильмы, легко начинает волноваться — вынужден прервать разговор, чтобы успокоиться. В свободное время гуляет с женой: стараются быть ближе к природе, но его, в отличие от нее, тянет еще на люди.
Пикнического сложения, румяный, с признаками начинающегося дряхления. Приветлив в беседе, уступчив, безотказно отвечает на все вопросы, участливо улыбается врачу, несколько раз прослезился в ходе разговора без достаточного на то основания (С).
Нетрудно вычленить в этом случае явления церебрального атеросклероза, который усиливает свойственные этому человеку личностные особенности: аффективную лабильность, сентиментальность, «идилличность» характера, беспечность и детскость психики. До недавнего времени больной в социальном отношении был вполне благополучен, хотя биологически «стигматизирован» едва ли не с детства.
Суммируя материал, можно заметить, что и в «собственно аффективной» патологии типичные эндоформные периодические и циркулярные колебания встречались относительно редко, а основную массу выявленных расстройств и здесь составили протрагированные субдепрессии, часто плохо разграничиваемые, стертые, проявляющиеся более всего в снижении «жизненного тонуса» и настроения; они наблюдались как сами по себе, per se, так и в составе более сложных психопатологических образований. Наиболее частой «личностной почвой» таких расстройств являлась малодифференцированная, «размытая» психопатическая конституция с ригидностью психики, часто — редуцированными ананкастными чертами, представляющая собой «взвесь» шизотимии и эпилептотимии в разных «шизоэпилептотимных» пропорциях. Периодические депрессии отличались от протрагированных возрастных субдепрессий возникновением в самые разные периоды жизни, периодичностью и относительной краткостью приступов, суточными и сезонными колебаниями состояния выходом в легкую гипоманию или гипертимию характера, фоновым ювенилизмом психики с чертами аффективной лабильности. Оба состояния различаются как клиникой приступа, так и преморбидными особенностями больных и (как это и предполагается многими авторами), по всей видимости, генетически разнородны.
Экзогении
Из экзогенно обусловленных психических расстройств в выборке преобладали две нозологии, далеко опережавшие по частоте прочие: сосудистые (церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь) и алкоголизм (обе примерно по 10 % числа членов выборки). Далее шли две менее частые, но тоже значительные (около 3 %) группы заболеваний: травматическая энцефалопатия (как следствие двух войн) и то, что некоторые авторы называют «психосоматическим ревматизмом». Такой «ревматизм» терапевтически плохо или вовсе не диагностируем и не доказуем и следует говорить скорее о неком «психическом параревматизме» — с достаточно характерным, несмотря на полиморфизм проявлений, психопатоподобным симптомокомплексом. (Не ясно даже, следует ли относить его к экзо- или эндогениям, поскольку он, с совокупностью своих физических и психических расстройств, несомненно наследуем.)
