Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Худая, с блеском глаз, с решительными, порывистыми движениями. Одета и ведет себя претенциозно. На стенах — броские украшения: в частности — большая цепь из крупных позолоченных колец. Лицо малоподвижно, четко очерчено, выражение его сдержанно-недовольное. С врачом ведет себя предупредительно, отвечает на все его вопросы, но думает в это время, кажется, о другом и «попутно» ссорится со свекровью. Застала в этот день дома мужа с зашедшей к ним молодой сотрудницей; приревновала его, встретила гостью с аффектированным гостеприимством, но держалась с ней со скрытой враждебностью, с оттенком превосходства (С).
Эту личность можно было расценить как «истероидную», но. как и в других подобных случаях, это мало что дает для «диагностики»: помимо «истероидности» здесь можно найти и черты шизотимии, ювенилизма и конституциональной невропатии — в каком-то ином, нежели в других случаях, сочетании. Тимопатический компонент наличествует в виде хронической неврастеноподобной субдепрессии с ведущим аффектом недовольства: как внешне мотивированного, так и диффузного, безадресного, но проецируемого всегда наружу и не влияющего на самооценку.
Еще одно наблюдение с вегетативными жалобами — настолько благополучное, что его можно было демонстрировать и среди так называемых «минимальных» случаев:
Набл.141. Женщина 39 лет. Родилась в Москве, родители русские, служащие, отец «добродушный», мать «вспыльчивая». Себя характеризует с детства ровной, спокойной, довольно пассивной; среди подруг никогда не играла ведущей роли, но была общительная, «как все», «обычная». Кончила школу и инженерный вуз, работает экономистом. Имеет семью, двоих детей. Муж — начальник цеха, вспыльчивый, честолюбивый, резкий, советуется с женой, но предпочитает решать вопросы по-своему. Не противится этому, обычно соглашается с ним, сосредоточена на ведении хозяйства. В домашних условиях выглядит малозаметной, в разговоре вполне разумна, рассудительна. В квартире — обстановка материального благополучия. Дети учатся хорошо, одна девочка бойкая, общительная, другая — более самолюбива, обидчива, стеснительна, но та и другая — обычные дети. На работе у обследуемой тоже «все в порядке», отношения с сотрудниками «нормальные».
В последние годы жалуется на то, что стало легко меняться настроение: она волнуется из-за мелочей, беспокоят колющие боли в сердце, пьет валерьянку, валокордин. К врачам обращалась дважды, ставился диагноз невроза сердца. Лечиться не захотела, к состоянию своему относится пассивно, приемлет его как неизбежное.
Белокурая, полная, несколько рыхлая, медлительная. В присутствии мужа беседу активно не поддерживает, лаконично подтверждает наличие у нее расстройств, но не хочет рассказывать о них подробнее (Д).
Здесь снова — «болезнь сниженного настроения» и сердечные жалобы, ведущие к постановке диагноза «невроза сердца». Одни из таких больных более сосредоточены на своем физическом состоянии, более активны и «истероидны»; другие более «рыхлы», вялы и пассивны в своем страдании — как в последнем наблюдении. Какое отношение имеет эта патология к группам тимопатии, эпилептоидии и шизоидии, связана ли она с ними вообще, судить при таком «разведении» и недифференцированности аффективных расстройств трудно.
В следующем наблюдении тоже нет «собственно депрессии», но обнаруживается патология «основного» настроения: ни на чем не основанная тревожность и неудовлетворенность жизнью при видимом благополучии; такого рода наблюдения родственны, наверно, «эссенциальной тревоге женщин» американских авторов.
Набл.142. Женщина 32 лет. Отец описан далее в разделе «Травматические слабоумие и эпилепсия» (набл.180), мать — среди больных с гипертонической болезнью (набл.161). В детстве была плаксива, беспокойна, неусидчива, громко и по незначительным поводам рыдала дома и на улице, была очень обидчива. В школе до старших классов ленилась, затем «переменилась»: стала «серьезнее», ответственнее, прилежнее. В 19 лет лежала в больнице по поводу аппендицита и ей понравилась атмосфера больницы, труд врачей и особенно один из них — с тех пор стала мечтать о медицинской профессии. Кончила с отличием медучилище (сразу в вуз не попала), затем, работая, закончила вечерний мединститут. Лет с 22 становится все более раздражительной, резкой, безапелляционной. Возмущает всякого рода «непорядочность», дома сильно раздражал отец, с которым часто ссорилась, не могла сдерживаться. Долгое время не интересовалась молодыми людьми: первое длительное увлечение в 24 года, замужем за этим человеком (тоже врачом), семейной жизнью довольна. На последнем месяце беременности несколько суха, резковата — особенно в общении с отцом, обрывает его. Суждения категоричные, пристрастные. С врачом держится гостеприимно, вполне откровенна. Жалуется на раздражительность, отсутствие душевного спокойствия — постоянно чем-то озабочена: каждый раз как будто бы — реальными трудностями, но на поверку выходит, что ничем, а из-за дурного настроения; редко бывает веселой, всегда готова возмущаться «несправедливостью» (С).
Этот случай близок к «органико-эпилептоидному» полюсу психической патологии: морализаторством, пристрастностью, нарастающей жесткостью суждений. Снижение настроения носит постоянный характер, имеет дисфорическую тональность, но расстройства ее остаются преимущественно в тимопатическом поле: ее «гложет» явная или подспудная тревога, «отсутствие спокойствия», чувство шаткости бытия, ощущение некой «жизненной трещины».
Еще несколько случаев стертых «застарелых» аффективных расстройств вкратце — для иллюстрации массовости феномена. В некоторых из таких случаев депрессии выглядят психогенно спровоцированными или поддерживаемыми неблагоприятными внешними обстоятельствами. Преморбидно одни из этих лиц ближе к шизотимам, другие — ригидно-ананкастным личностям, но «безупречно здоровых» здесь нет, кажется, вовсе. Группа, без сомнения, сборная — это ясно уже на описательном уровне.
Набл.143. Женщина 30 лет, русская, инженер, замужем. В школе была робкой, после разного рода неприятностей надолго снижалось настроение. Остается малообщительна, не знает никого в доме. Знакомства даются трудно, не знает, о чем говорить с малознакомыми людьми, прежних связей также не поддерживает, в гости с мужем (пишущим мрачные стихи) не ходит. Оба сидят дома, но каждый занят своим: муж сосредоточен на писательстве и работе, она — на домашних делах. В беседе излишне ведома и откровенна, держится с оттенком беспомощности. Жалуется на себя и на свою жизнь, никого в ней не обвиняя. (С?).
Набл. 144. Женщина 55 лет, русская, Работала уборщицей, вдова. Говорит, что в прошлом «намучалась» с душевнобольным мужем, но не оставляла его. Теперь часто— плохое настроение без каких-либо внешних причин, «само по себе». Никого в доме не знает, ни с кем своими переживаниями не делится. Выглядит медлительной, заторможенной, отвечает не сразу, односложно, но всякий раз разумно и точно (С?)
Набл.145. Женщина 55 лет, служащая со средним образованием, разведена. Страдала с наступления месячных и до климакса мигренями. По характеру флегматичная, «безразличная», необщительная — на этом фоне, для нее обычном, бывают еще и состояния беспричинно сниженного настроения, на которые она жалуется (С?)
В следующем наблюдении можно, по-видимому, говорить не о конституциональной, а о хронической субдепрессии с неврастеноподобным фасадом, развившейся у личности ригидного склада, но где проходит грань между конституциональной гипотимией и хронической субдепрессией, имеющей свое начало и реже — окончание, сказать так же трудно, как и о начале процесса при латентной шизофрении. Здесь фигурирует также ипохондрия (канцерофобия), которая в клинике, как известно, всегда усложняет квалификацию случая, сдвигая его в сторону шизоидно-шизофренного полюса патологии:
Набл.146. Женщина 41 года, русская, образование высшее, разведена. Всегда отличалась исполнительностью и повышенным чувством долга. Много и охотно училась, занималась общественной работой (в месткоме). Половое влечение было всегда слабым, могла обходиться без мужчин. Развелась с мужем — оттого, что тот «оказался эгоистом». В последнее время много нервничает: плохо ест, похудела, временами кажется, что у нее рак. Продолжает много работать, как прежде. Выглядит сосредоточенной, «углубленной в свои переживания», недостаточно критично относится к мыслям о раке, хотя называет их «лишь предположениями» (С).
В следующем наблюдении собственно депрессивные расстройства на втором плане, они еще «вызревают»: у больной, на фоне общей и давней «торпидности», «тяжеловесности» психики, в течение года — «невротические» расстройства глотания. Это (если у нее нет другой патологии) — «органный невроз» старых авторов:
