Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Экзогении
Из экзогенно обусловленных психических расстройств в выборке преобладали две нозологии, далеко опережавшие по частоте прочие: сосудистые (церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь) и алкоголизм (обе примерно по 10 % числа членов выборки). Далее шли две менее частые, но тоже значительные (около 3 %) группы заболеваний: травматическая энцефалопатия (как следствие двух войн) и то, что некоторые авторы называют «психосоматическим ревматизмом». Такой «ревматизм» терапевтически плохо или вовсе не диагностируем и не доказуем и следует говорить скорее о неком «психическом параревматизме» — с достаточно характерным, несмотря на полиморфизм проявлений, психопатоподобным симптомокомплексом. (Не ясно даже, следует ли относить его к экзо- или эндогениям, поскольку он, с совокупностью своих физических и психических расстройств, несомненно наследуем.)
Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь
1. Начальные стадии с преобладанием неврозоподобных расстройств
Мы уже приводили случаи, где сосудистое страдание головного мозга в начальных стадиях процесса выявляло или усиливало конституциональную патологию и выступало «в ее обличий». Подобные отношения могут, как известно, существовать и при всяком другом экзогенном страдании, когда оно поначалу как бы заимствует у эндогенной почвы свое внешнее проявление, а собственно энцефалопатические расстройства выходят на первый план лишь по мере прогрессирования болезни и ведут тогда к формированию психоорганического синдрома и слабоумия. Собственные начальные проявления сосудистой энцефалопатии сводились к неврозоподобному синдрому, лишенному конституциональной, эндогенно-преформированной специфики и окраски.
Всего в группу начальных расстройств отнесено 34 человека: 23 — с церебральным атеросклерозом и 11 — с гипертонической болезнью. У лиц с церебральным атеросклерозом преобладала астеническая и неврастеноподобная симптоматика. Эти лица имели средний возраст 62 года; они жаловались на повышенную утомляемость, головные боли, расстройства сна, забывчивость, рассеянность, неспособность заниматься работой в прежнем объеме и качестве. У женщин чаще, чем у мужчин, и сверх того наблюдались эмоциональные расстройства: изменчивость настроения, мнительность в отношении здоровья, житейская тревожливость, плаксивость и т. д. У лиц с гипертонической болезнью (средний возраст 53,6 лет) ведущим в клинической картине был синдром раздражительной слабости и возбудимости — тоже эмоциональная лабильность, но с преобладанием стенических, а не астенических аффектов.
Приведем примеры преимущественно неврозоподобной симптоматики при обоих заболеваниях.
Набл.156. Женщина 67 лет. Родители — евреи, крестьяне из Белоруссии. Отец уравновешенный, спокойный; хотя не учился в школе, много читал, был «культурным человеком». Мать беспокойная, тревожная, «вечно боялась неприятностей», но домовитая, хорошая хозяйка. Все шестеро детей получили высшее образование.
Характеризует себя с детства упрямой и «самостоятельной», «со своим мнением». В первых двух классах плохо успевала, так как учила не то, что задавали, а что было интересно, но затем стала учиться лучше — будто бы после того, как ее за что-то похвалили. В старших классах и затем — мединституте училась по всем предметам ровно, старательно. Любила театр, «хорошие» компании; в своем кругу была достаточно общительна; большая любительница чтения. Занималась и «общественной работой», но никогда первых ролей здесь не играла, была «надежным исполнителем». Вышла замуж в 22 года — муж тоже врач, физиотерапевт (описан в набл.47). Относилась к нему как к «хорошему товарищу», разлуками с ним в первые годы не тяготилась, потребность в интимных отношениях была минимальной: была, с ее слов, «целиком занята работой». После войны — ассистент в мединституте, кандидат наук. Муж характеризует ее «несколько поверхностной» в научной работе: она старательно выполняла необходимое, но «глубоко в суть предмета не вникала», зато была «неплохим врачом-практиком». Была общительна, любила поболтать с сотрудниками. В работе была энергична, весь «день на ногах», «всегда в тонусе». Ревниво следила за своим положением в институте, очень болезненно перенесла несправедливое увольнение.
Стала хуже себя чувствовать с 47 лет, когда появились сердечные боли и вынуждена была лечь в стационар. С 55 лет климакс. В последние годы начала уставать, ухудшилась память: читая, может на время забыть, о чем читала, плохо запоминает фамилии. Стала больше и громче говорить, возмущаться по незначительным поводам, повторяться в высказываниях. Сама отмечает, что стала придирчивой: «начало попадать» работающей с ней, также пожилой, медсестре, которая раздражала ее медлительностью. Недавно из поликлиники была направлена в стационар, но вынуждена была оттуда уйти, так как постоянно волновалась из-за состояния больных, боялась, что персонал не выполнит ее назначений, а к ней потом «придерутся», как это было с другим врачом, пример которого стоял перед глазами. Дома стала капризнее, «труднее», хотя остается благожелательна, общительна, гостеприимна. Стала больше волноваться из-за событий политической жизни, близко к сердцу принимает то, что случается у родных и знакомых, шумна и пристрастна в оценках, но звучат они неубедительно, декларативно, поверхностно.
Пикнического склада, суетливо-подвижная, многословная, заметно повторяется, быстро переходит на общие темы, высказывает довольно банальные суждения, держится с сухостью и одновременно — аффектацией в общении. Сведения о себе дает лаконичные, точные, излишне скупые, часто ограничивается анкетными данными, не расположена говорить больше, хотя впечатления малой доступности не производит: сообщает о себе то, что «считает нужным» (С).
В этом случае, как и в группе тимопатий, в преморбиде отчетливы черты ригидности, а в статусе — депрессивные расстройства; последние не заполняют целиком клинической картины, но включаются в виде эпизодов и «вкраплений» в растянутое во времени, медленно прогрессирующее сосудистое и, возможно, начинающееся сенильное страдание. Впрочем, нынешнее состояние можно рассматривать и как смежное, пограничное с преимущественно тимопатическим: все зависит от того, под каким углом зрения его рассматривать. (Примечательно, что впечатление начальных атрофических расстройств, появления элементов «салонной светскости», и здесь тоже как бы вытекает из заострения предсуществовавших черт аффектации и ригидности, конституционально присущих этой женщине.)
В случаях гипертонической болезни, особенно в ее начальных стадиях, имеется своего рода «соматопсихиатрическая двусмысленность», порождаемая двойственной природой самого заболевания, которое с равным основанием можно считать как телесным, так и психическим. В своей ранней фазе, до выявления стойких органных изменений, оно носит «функциональный» характер и закономерно сопровождается нейропсихическими расстройствами с раздражительной слабостью, являющейся первым вестником этого изначально мозгового страдания:
Набл. 157. Мужчина 62 лет. Из крестьян Тамбовской области. Отец «спокойный, работящий», мать «шумливая, беспокойная», «все было не по ней», «кричала на отца, а тот помалкивал». Себя характеризует добродушным: оставался спокоен, когда другие нервничали, не любил торопиться. До 22 лет крестьянствовал, затем, в голодный год, уехал в Москву, работал здесь возчиком. В 30 лет пошел учиться на шофера. Женился в 25 лет, имеет двух здоровых детей от первого брака; после смерти жены женился во второй раз. В войну служил в химических войсках, в военных действиях не участвовал. До недавнего времени чувствовал себя здоровым — болел только радикулитом с 42 лет и гастритом с 50. 3 года назад была ушита язва 12-перстной кишки. Тогда же перенес первый сердечный приступ: боли за грудиной, одышка, перебои. С тех пор отмечается повышенное давление крови. Стал раздражителен, вспыльчив, может накричать из-за пустяков, о чем потом жалеет; хуже спит, утомляется, при напряжении появляется одышка. Два года назад вышел на пенсию — стал после этого несколько спокойнее, но при неприятностях возбуждается, как прежде, настроение остается неустойчивым.
Выглядит живым, активным — с легким блеском глаз, слегка неровными порывистыми движениями; настроение в ходе беседы изменчиво. Держится благожелательно, вполне доступен. Злоупотребление алкоголем им и женой отрицается (С).
Случай, где заметную роль играет наличие хронического психотравмирующего фактора, который «дает пищу» пессимистическому видению будущего:
Набл. 158. Женщина 54 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец физически здоровый, работящий, спокойный. Мать тоже трудолюбивая, приветливая, «говорунья» в пожилом возрасте. Сын описан выше в разделе «Олигофрения степени имбецильности» (набл.108).
