Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
3. Психозы и слабоумие
Случаи с депрессиями, в которых церебральный атеросклероз был одной из причин развития психоза, выявлял скрытое до того эндогенное предрасположение, описаны выше (набл.120, 121, 125), с параноидом — в набл.18. С той или иной степенью обоснованности их можно отнести как к эндогенной, так и экзогенной группе. Поскольку мы в этой работе невольно и «интуитивно» отдавали предпочтение эндогенному фактору, то здесь помещены лишь те случаи, где конституция если и играла роль в возникновении заболевания, то к моменту обследования отошла на задний план и заболевание стало «явно органическим», т. е. сопровождалось становлением деменции.
Набл.162. Женщина 69 лет. Из крестьян Рязанской области. Наследственность без особенностей: все были спокойными, семейственными, работящими. Себя в детстве и молодости характеризует «не легкомысленной, но и не смирной»; любила петь и танцевать, была запевалой. В школе училась неполный год, работала в колхозе, до недавнего времени жила в деревне. Была трудолюбива, не могла сидеть без дела, «искала и находила себе работу», умела ладить с людьми, охотно болтала с соседями. В войну потеряла мужа, одна воспитала троих детей. Сильно пережила утрату — с тех пор начала жаловаться на сердцебиения, сопровождавшиеся неприятным общим самочувствием; одно время находили порок сердца. В последние годы стала значительно слабее и медлительнее прежнего, утратила былую активность, стала меньше заниматься хозяйством. Сделалась ворчлива, придирчива, отчитывает шалящих детей на улице. Беспокоят боли в сердце, находят стенокардию.
3 месяца назад потеряла дочь, умершую от ревматизма сердца. Остается с тех пор подавлена, угнетена потерей, боится, что останется в полном одиночестве. И прежде относилась с неоправданным недоверием к зятю — теперь же уверена, что он не хочет «держать ее в доме», не поддается в связи с этим никаким разуверениям. Перестала говорить с ним, видит какие-то подвохи и признаки плохого к ней отношения, перестала разговаривать и с соседями тоже, потому что те могут передать зятю ее слова; постоянно мрачная, неприветливая, весь день молчит, сидит насупившись.
В беседе дает лаконичные ответы, долго отказывается от разговора, старается не смотреть в сторону зятя, боится его, уходит в свою комнату и неслышно сидит там, «чтобы не мешать». Хмурая, обиженная, беспомощная (В).
В данном случае депрессия осложнена идеями отношения, имеющими сенильную ущербную окраску: формируется сенильная паранойя. Состояние ухудшилось после тяжелой психотравмы, но этому предшествовало длительное становление психоорганического синдрома — как следствие сосудистого и, возможно, атрофического заболевания, которое и является, по всей очевидности, движущей силой заболевания.
Случай с галлюцинаторными расстройствами — тоже, очевидно, сенильно-сосудистого генеза.
Набл.163. Женщина 69 лет. Из крестьян Смоленской области. Неграмотна. С 1939 г. живет в Москве, в общежитии, была разнорабочей. Замуж не выходила. В течение 8 лет на пенсии. О преморбидных особенностях — ничего достоверного; соседи называют ее «простой». Живут с ней 4 года. Прежде отношения в квартире были дружескими, вела себя незаметно, непритязательно, миролюбиво и уступчиво. Уже тогда была физически слаба, медлительна, забывчива, выглядела старше своих лет; по нескольку раз приходила на кухню за одним и тем же; жаловалась на головные боли, головокружения. 3 года назад без видимой причины возбудилась, плакала, показывала в ванной на плитку, говорила, что соседи нарисовали ее убитой, всю ночь «кричала на крик», не слушала разуверений соседей, боялась их. Обратилась на следующий день в милицию, приходил участковый «смотреть кафель». С того времени избегает соседей, не выходит из своей комнаты; когда те дома, запирается; при случайных встречах с ними держится враждебно, отмалчивается.
Выглядит дряхлой, о своем положении и отношениях с соседями говорит беспомощно, со старческой философичностью: «бойся не бойся, а куда денешься», «молча, а едят волча». Слышит, как соседи «обзывают» ее через стенку, утверждает, что они действительно нарисовали ее убитой. Жалуется на боли в ногах, сведение ног, головные боли, пошатывания при ходьбе, боли в сердце (А).
Далее — случай медленно нарастающего простого сенильно-сосудистого слабоумия без «продуктивной» симптоматики.
Набл.164. Мужчина 71 года. Латыш из Риги. В семье все сдержанные, невозмутимые, семейственные; сестра (ей 61 год) больна тяжело протекающей гипертонией.
В Москве с 12 лет. Кончил 6 классов, учился средне, долго не мог привыкнуть к преподаванию на русском языке. Говорит, что был как все, но «не драчун». Работал с 18 лет: слесарем, штамповщиком. Жил до 50 лет в семье отца, отдавая ему зарплату. Был немногословен, невозмутим. В свободное время читал, играл на мандолине в самодеятельном оркестре, встречался с двумя-тремя друзьями. В 37 лет поступил на вечерний факультет университета, через 2 года оставил его, так как «совсем не стало времени». Женился в 50. В семейной жизни был молчалив: «ни о чем не расспросит и не расскажет, если не попросишь», но замкнутым его нельзя было назвать: «секретов у него не было — надо было спросить только». Был заботлив и уступчив в отношениях с женой и дочкой, старался больше заработать.
Сравнительно хорошо себя чувствовал до 69 лет, «ничем не болел». Затем, после перенесенного гриппа с легочным осложнением, сразу резко ослабел: «тяжело стало и сумку таскать». Сделался медлителен, забывчив, не помнил куда что положил. Расстроился сон, начал жаловаться на тяжесть и боли в голове, недослышивать. Перестал в последнее время что-либо делать по дому, — может только выйти во двор и посидеть у подъезда. Полностью опекается женой. Внешне за два года сильно состарился.
Благодушный, невнимательный; бодро продолжает говорить на прежнюю тему, хотя разговор успел перемениться; не смущается, когда его поправляют. Малоподвижен, пассивен, бездеятелен, сидит в одной позе. При расспросах выявляется большая степень слабоумия, чем кажется поначалу: плохо ориентируется в событиях последних десятилетий, лучше вспоминает годы молодости. Так, сказал, что пошел учиться 10 лет назад; не понимает трудностей семьи: он и жена на пенсии, дочь не сможет учиться в дневном институте, как всегда этого хотели, — никак не реагирует на замечания жены на эту тему, воспринимает данный факт наравне с прочими, пассивно с ним соглашается (А).
Здесь же приведем случай старческого слабоумия. Особенностью его является резкое и необратимое ухудшение состояния после психотравмы.
Набл. 165. Женщина 79 лет. Известно, что прожила жизнь в Москве, не работала, воспитывала семерых детей, была физически здорова, редко болела, любила общество, старалась больше времени быть на людях. Заболела 8 лет назад, в возрасте 71 года — до этого родные психических расстройств не замечали. После того как осудили ее дочь, перестала понимать где находится, «шла куда-то», не узнавала родных, ударила сына, говорила, что едет в Москву. 4 месяца была в психиатрической больнице с диагнозом «старческий психоз». В последующем была на попечении родных. То различала их, то нет, была пассивна, ко всему безразлична. Сейчас перестала узнавать близких окончательно, неряшлива, оправляется под себя, резко ослабела, с трудом передвигается. Сидит весь день в одном положении, «вяжет узелки», временами «собирается куда-то». Помнит лишь то, что происходило в детстве.
Не узнает себя в зеркале. Совершенно безразлична к окружающему, сидит с «терпеливым» видом, лицо бессмысленное (А).
Случаи, где церебральный атеросклероз играл существенную роль в ге-незе страдания, описаны также в наблюдениях: 16, 179, 180 (группа тяжести А), набл. 67, 73, 120, 125 (В) и 22, 72, 127, 132, 135, 148, 203 (С).
Алкоголизм
Всего в эту группу отнесено 45 человек, которые по степени тяжести страдания разделены на 3 категории:
1) привычное пьянство с регулярным употреблением алкоголя и начальными признаками характерной психопатизации — 27 человек (21 мужчина и 6 женщин);
2) систематическое пьянство с явными клиническими симптомами запойного алкоголизма, выраженной психопатизацией и началом социального руинирования (распад семьи, профессиональное снижение) — 14 (9 мужчин и 5 женщин);
3) алкогольная деградация с психотическими эпизодами в настоящем или недавнем прошлом, с полным выпадением из прежнего социума: утратой профессии, случайным характером заработков, новым браком с партнером по выпивке, нахлебничеством. Таких больных было 4: 3 мужчин и 1 женщина.
Случаи эпизодического или даже регулярного употребления вина и водки без сколько-нибудь заметных симптомов алкогольной психопатизации нами не учитывались.
1. Привычное пьянство с начальными явлениями психопатизации
