Инга Заболотных - Болезни суставов
Глюкокортикоиды применяют при РА с высокой степенью активности, наличием васкулитов как дополнительную терапию. Низкие дозы ГК добавляют для усиления эффекта метотрексата, других БПВП (табл. 10).
Таблица 10
Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от вариантов течения
Уменьшают возможность осложнений терапии при РА и повышают защитную способность организма витамины группы В, особенно В6, В12, В15 и В5 (пантотенат кальция).
Если к использованию анаболических стероидных препаратов (ретаболила и его аналогов) в последнее время подходят с осторожностью, как вероятно канцерогенных для человека, особенно в связи с возможностью озлокачествления аденоматозных процессов (в предстательной железе), то применение анаболических нестероидных средств (метилурацила, фолиевой, оротовой, аспарагиновой кислоты) поможет предотвращению анемии, улучшит трофику тканей.
Способствуют уменьшению отечности суставов, их скованности антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил). Одновременно в пожилом возрасте они могут быть использованы как седативные средства. Однако при наличии депрессии целесообразнее антигистаминные препараты без седативного действия: фенкарол (0,025 — 0,5 г 2–3 раза в день), или диазолин (0,05 — 0,1 г 1–2 раза в день), или трексил (60 мг 2 раза в день), или фенистил (1 мг 1–2 раза в день), или фенистил-ретард (2,5 мг), или фенистил-гель. Их прием противопоказан при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность андекалин, тизанидин (сирдалуд), мидокалм. Миоластан (тетразепам) усиливает эффект противовоспалительных препаратов, уменьшая скованность. Его назначают по 1–3 таблетки в день.
В терапии РА целесообразно использовать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), рутин, витамин С. Введение в рацион полиненасыщенных ω-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение ω-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита. Именно в рыбьем жире много антиоксидантов. По данным Е. К. Алехина [и др.] (1993), рыбий жир и его препараты увеличивают продукцию простагландинов и лейкотриенов, не участвующих в воспалении (в дозах до 18 г/сут). Авторы подчеркивают, что витамины А и Е, ретиноиды, а также витамины С и В12 стимулируют, нормализуют деятельность иммунной системы, как и аминокапроновая кислота, фитоадаптогены (лимонник, элеутерококк, золотой корень), дибазол, соматотропный гормон, инсулин. Все эти средства желательны при лечении РА в пожилом возрасте.
Простагландин Е1 и аналог простагландина Е1 — мизопростол, как уже сообщалось выше, повышают потенциальную антиревматоидную активность, они затормаживают деятельность Тh2-хелперов и моноцитов. Вначале препарат вводят внутримышечно по 200 мг/сут, затем переходят на внутренний прием: антиартритический эффект сохраняется долго (Rainsford K. D. [et al.], 1995). Для удаления патогенных мелких иммунных комплексов (ревматоидных факторов) целесообразно использовать иммуноглобулин, гамма-глобулин, сухую плазму, которые содержат истинные антитела и образуют с РФ крупные иммунные комплексы, удаляемые из организма макрофагами. Гаммаглобулин (любой) и полиглобулин вводят внутримышечно по 1 дозе 2 раза в неделю, 6 доз на курс. Иммуноглобулин вводят внутримышечно один раз в неделю — 3 дозы на курс.
Для улучшения результатов общей терапии в ряде случаев целесообразно подключать местные процедуры. Используют НПВП в мазях: перклюзоновая мазь, ревмонгель, этогель, алором, фастум-гель, финалгон. Эти мази обладают обезболивающим противовоспалительным действием на 2–3 ч, поэтому достаточно их применять 4–8 раз в день. При выраженных местных экссудативных и пролиферативных процессах целесообразно использовать диметилсульфоксид (ДМСО). Он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие, лечит сгибательные фиброзные контрактуры. При использовании в высоких концентрациях (до 90 %) методом электрофореза или ультразвука ДМСО снижает уровень простагландинов Е2 и F2a, уменьшает хемотаксис нейтрофилов и повышает их фагоцитарную активность в суставе, вызывая более активное разрушение иммунных комплексов за счет стимулируемого фагоцитоза. Так как ДМСО улучшает микроциркуляцию, ингибирует агрегацию эритроцитов, то все это приводит к уменьшению воспаления в суставе. Аппликации или компрессы с 30–60 мл 50 % раствора ДМСО проводят 1–2 раза в день. Учитывая, что ДМСО обладает способностью трансплантировать через кожу лекарственные вещества, аппликации или компрессы можно проводить комбинациями ДМСО с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), 10–20 процедур на курс. ДМСО вводят в полость сустава по 5 мл 20 % раствора, 5 инъекций на курс (1–2 раза в нед.).
Внутрисуставное введение лекарственных препаратов показано при ревматоидном артрите в особо активной форме в одном или нескольких суставах, при отсутствии улучшения при консервативном лечении, развитии тугоподвижности в пораженном суставе и пр. Для внутрисуставного введения используются ряд препаратов разных групп (часто комплексно): гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф), триамцинолон (трикорт, кеналог), дексаметазон (дексон), метилпреднизолон (депомедрол, метипред), бетаметазон (дипрофос, флостерон), циклофосфамид (цитоксан), тримекаин или прокаин (новокаин), апротинин (трасилол, контрикал), орготеин (пероксинорм), супероксиддисмутаза (эрисод), диметилсульфоксид (димексид), соматостатин (модустатин).
При выраженных локальных экссудативных процессах используют местно гидрокортизон в комбинации с ДМСО. Гидрокортизон (кеналог) повторно рекомендуют вводить в один и тот же сустав не чаще, чем через 3 мес. Поэтому предпочтительно вводить двухфракционные глюкокортикоидные препараты, с быстро и длительно действующими фракциями (дипроспан). Однако в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС), особенно в пожилом возрасте.
При ювенильном РА, с моно— или олигоартритами назначают кеналог по 20 мг в крупный сустав или дипроспан, 2 мг, в крупный сустав. При полиартрите — хинолиновые, соли золота и Д-пеницилламин при офтальмологическом контроле раз в месяц.
В некоторых случаях может оказаться полезным ограничение нагрузки на пораженные суставы. Для иммобилизации воспаленного сустава можно использовать шины. Для уменьшения боли и улучшения функции деформированных суставов применяют ортопедические и другие приспособления, позволяющие зафиксировать сустав и предотвратить смещение суставных поверхностей.
Помощь в передвижении больных со значительным нарушением функции коленных суставов оказывает снабжение их ортезами, ограничивающих подвывихи, но без нарушения сгибания и разгибания. При значительном увеличении объема пораженного сустава с постоянной болью и ограничением движения, неэффективности общей и местной терапии прибегают к хирургической синовэктомии. Альтернативным методом является радиоизотопная синовэктомия, для проведения которой в крупные суставы (например, в коленный) вводят радиоактивный иттрий, а в мелкие — эробий (Вудленд Д., 1990). По мнению автора, это целесообразно использовать при наличии стойкого синовита одного или двух суставов, когда состояние больного не требует более активной общей терапии.
Лечение ревматоидного артрита также может включать физиотерапию, ЛФК, массаж, криотерапию, иглотерапию, аппликации бишофита. При болевом синдроме показана чрескожная электроанальгезия.
Используют УФО в субэритемных дозах, ультразвук, коротковолновую и микроволновую диатермию, особенно для тазобедренных суставов и позвоночника. Оказывает умеренное противовоспалительное и анальгезирующее действие низкоэнергетическое лазерное облучение. Учитывая повышенную чувствительность пожилых больных РА к УФО, термическому раздражению, необходимо уменьшать площадь воздействия, время и интенсивность физиопроцедуры, а интервалы между отдельными сеансами увеличивать (Иевлева Л. Е. [и др.], 1979).
В домашних условиях можно применять сухое тепло в виде электрогрелки, мешочков с нагретым песком или солью.
При выраженной локальной боли целесообразно использовать точечный массаж (универсальный, а также для верхних и нижних конечностей) для повышения иммунитета, а также улучшения кровоснабжения суставов (см. гл. 1).
У больных с высокой активностью процесса целнсообразна новая группа препаратов — т. н. биологические препараты. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К новой группе относятся: этанерсепт (Энбрел), инфликсимаб (Ремикад) и адалимумаб (Хумира). Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом. Еще один новый биологический препарат, используемый при тяжелопротекающем ревматоидном артрите — анакинра (Кинерет). Анакинра связывается со специальным сигнальным белком (интерлейкин-1), который активирует воспалительные клетки. Анакинра тоже существует только в инъекционной форме и вводится подкожно. Ритуксимаб (Ритуксан) — препарат, содержащий антитела, Ритускимаб снижает число В-лимфоцитов, которые играют важную роль в воспалении. Ритуксимаб применять при тяжелом ревматоидном артрите, осложненном воспалением кровеносных сосудов (васкулит) и криоглобулинемией. В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-a, которое эффективно с высокой афинностью связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF. Абатацепт — недавно разработанный препарат, который блокирует активацию Т-лимфоцитов. Назначают иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства: тималин, глутамил-триптофан (тимоген) — внутримышечно; подкожно — миелопид, тимоптин, Т-активин. Внутрь также может назначаться левамизол (декарис). Внутримышечно вводят иммуноглобулин; внутривенно — плацентарный гаммаглобулин. Применяют также препараты гамма-интерферона — гаммаферон (ингарон).
