Инга Заболотных - Болезни суставов
Рацион больных РА должен содержать достаточное количество овощей, зелени, богатых кальцием и витаминами С, Р, Е, А, каротином (морковь, тыква, фасоль, капуста, кукуруза, свекла, помидоры). Они одновременно богаты солями калия, магния и являются пектидами, которые связывают и удаляют токсические вещества, в том числе продукты переработки лекарственных препаратов, пищевые аллергены, иммунные комплексы. Овощи являются и антиоксидантами, связывая активные радикалы измененной липидной оболочки (Брехман И. И., 1988). Способствуют десенсибилизации организма при РА и другие энтеросорбенты — активированный уголь, отруби.
Полезны гемицеллюлоза и пектины, присутствующие в яблоках, сливах, ягодах смородины, крыжовника. Фрукты чрезвычайно важны и для борьбы с очагами инфекции у больных РА, так как содержат специфические и неспецифические антибиотики. Неспецифическими являются органические кислоты (винная, лимонная, яблочная), которые подкисляют пищевую кашицу, создавая, вместе с соляной кислотой, неблагоприятную среду для бактерий. Терпкие дубильные вещества, содержащиеся в некоторых сортах яблок и слив, оседая на жгутиках бактерий и простейших, обездвиживают их, вызывая в дальнейшем гибель. Сорта фруктов и ягод с сильным ароматическим запахом содержат летучие эфирные масла с антибактериальным действием (яблоки, малина, смородина). Это позволяет организму справиться с ангинами, бронхитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. К специфическим антибиотикам фруктов и ягод относят парасорбиновую и сорбиновую кислоты рябины, вакцинин и бензойную кислоту брусники и клюквы, гликозид арбутин — в грушах, берберин — в барбарисе, сепельтерин — в гранате.
Развитию аутоиммунных реакций способствует при РА повышенная кишечная проницаемость, сочетающаяся с дисбактериозом кишечника, которая возникает при базисной противовоспалительной терапии. Уменьшению этих процессов способствует так называемая ортомолекулярная терапия, которая включает прием витаминов, минералов, аминокислот. Больным РА необходим прием витаминов С, Р, Е, А, пантотената кальция, фолиевой кислоты, витамина В12. Минералы, необходимые при РА, — селен, цинк, марганец, медь, сера, молибден. Необходимы при РА аминокислоты (аргинин, метионин), а также полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3), фосфолипиды (лецитин).
Эффективна при РА разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) как альтернативный метод при непереносимости или неэффективности традиционных лечебных мероприятий (Шерафетдинов Х. Х., 1991;
Бакалюк О. И. [и др.], 1991). Результатов достигают при проведении 10 — 21-дневной РДТ по методике Ю. С. Николаева с продолжительностью периода реалиментации (выхода из голода) соответственно периоду голодания. Клинический эффект достигается за счет нормализующего влияния РДТ на функцию надпочечников, щитовидной и половых желез, микроэлементный обмен, а также активации антиоксидантной системы.
В периоды обострения очагов хронической инфекции необходимо проводить их санацию. Рациональное лечение воспалительных изменений печени и желчевыводящих путей при РА способствует улучшению прогноза (Бульда В. Н. [и др.], 1991). Для лечения очагов инфекции лучше использовать сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые препараты, метронидазол, хинидин, никодин. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 —1/4 от обычной терапевтической дозы. Антибиотики нецелесообразно использовать при РА как в связи с возможностью сенсибилизации организма, так и в связи с выявленной их способностью подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, угнетать деятельность иммунной системы (Алехин Е. К. [и др.], 1993).
При РА, как и при других аллергических заболеваниях, необходим постоянный прием аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином (1 табл. 3 раза в день). Витамин С не только укрепляет сосудистую стенку, уменьшая экссудацию тканей, но и увеличивает выработку полноценных глюкокортикоидов в собственных надпочечниках, так как участвует в их синтезе.
Медикаментозная терапия РА использует противовоспалительные или быстродействующие препараты «первой линии» и медленнодействующие препараты «второй линии» (их еще называют болезнь-модифицирующие или базисные препараты).
Средства, влияющие на основные механизмы развития ревматоидного артрита, называются базисными, т. е. основными. Их назначают только после установления достоверного диагноза «ревматоидный артрит». Эффект проявляется, как правило, только через несколько месяцев после начала приема.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Иммунодепрессанты-цитостатики тормозят патологическую реакцию иммунитета, оказывают противовоспалительное действие. Могут применяться длительно. Внутрь назначают метотрексат (зексат, веро-метотрексат), азатиоприн (имуран), хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран). Циклофосфамид (циклофосфан, ледоксина, цитоксан) применяют внутримышечно, проспидин — внутривенно или внутримышечно.
Иммуносупрессоры могут потенциально подавить кроветворную деятельность костного мозга, что вызывает развитие анемии, низкого уровня лейкоцитов и тромбоцитов. При снижении числа лейкоцитов возрастает риск развития инфекции, а при снижении тромбоцитов возрастает риск кровотечения.
Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжелом течении ревматоидного артрита и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексатцитостатический иммунодепрессант, который хорошо переносится при длительном применении и имеет меньше побочных эффектов, чем другие лекарственные средства данной группы. Лечение им подавляет симптомы заболевания, хотя и не приводит к ремиссии. Наиболее выраженное улучшение наступает через 6 мес. после начала лечения, и далее симптоматика изменяется мало.
Применяют 1 раз/нед. внутрь дробно (утром и вечером) или парентерально с фолиевой кислотой (1–5 мг/нед.). Начальная доза 7,5 мг/нед., в пожилом возрасте — 5 мг/нед. Эффективность и токсичность оценивают через 4 нед. Доза более 25 мг/нед. нецелесообразна (нарастания эффекта не выявлено). Для уменьшения выраженности побочных действий используют НПВП (диклофенак). В день приема метотрексата НПВП заменяют на глюкокортикоиды (ГК) в низких дозах, уменьшают дозу НПВП до или после приема метотрексата, переходят на прием другого НПВП или на парентеральное введение НПВП. Назначают противорвотные средства. Принимают фолиевую кислоту 5 — 10 мг/нед. Исключают алкоголь и кофеин, которые снижают эффективность метотрексата. При его передозировке — прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч, 2–8 доз в зависимости от дозы метотрексата) (Насонов Е. Л., 2006). Препарат имеет меньший (более чем в 2 раза) индекс отмены, низкий онкогенетический потенциал и широкий диапазон терапевтических доз (Лила А. М., Мазуров В. И., 2000). Однако, по данным авторов, метотрексат обусловливает целый ряд осложнений (стоматит, пневмонит, депрессия кроветворения и др.). Основные побочные эффекты метотрексата — желудочно-кишечные нарушения, язвы слизистой рта и нарушение функций печени — дозозависимы и обратимы.
Лефлуномид (Арава) блокирует фермент, который играет роль в активации иммунной системы. Превосходит метотрексат и сульфосалазин по влиянию на качество жизни. Дозировка — начинать с 10–20 мг/сут, повышать постепенно до 100 мг/сут. Дополнять низкими дозами ГК (5 мг/сут). Побочные эффекты: повреждение печени, диарея, потеря волос, сыпь.
Препаратами выбора при быстро прогрессирующих формах являются кризанол, D-пеницилламин. Препараты золота блокируют функциональную активность макрофагов, препятствуя прогрессии иммунного воспаления. Кризанол — препарат золота для внутримышечных инъекций. Циклофосфамид назначают по 50 — 100 мг/сут внутрь, максимально 2,5 мг/кг/сут. Опасен миелосупрессией. Циклоспорин назначают при неэффективности других БПВП по 5,0 мг/кг/сут. Вызывает расстройства органов пищеварения, геморрагический цистит, нефротоксичен.
Использование цитостатиков и иммунодепрессантов, а также экспериментальных методов лечения ревматоидного артрита оправдано только при стойком воспалении и тяжелых внесуставных проявлениях.
Иммуномодулирующим эффектом обладают хинолиновые препараты. Аминохинолиновые соединения считаются базисными средствами с невысокой эффективностью. Их нужно принимать 6 — 12 мес., иногда дольше. Терапевтический эффект проявляется через 3–6 мес., максимальный — через 6 — 12 мес. непрерывного приема. Внутрь принимают хлорохин (делагил, хингамин); гидроксихлорохин (плаквенил).
