Инга Заболотных - Болезни суставов
Диагностические признаки РА (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002):
1. Утренняя скованность (в суставах или вокруг них), продолжающаяся по крайней мере в течение 1 ч.
2. Артриты 3 суставов и более (покраснение и/или припухлость), отмеченные врачом.
3. Артриты суставов кисти (по крайней мере одного в области запястья, пястно-фалангового или проксимального межфалангового).
4. Симметричный артрит (проксимальных межфаланговых суставов).
5. Ревматоидные узелки.
6. РФ в сыворотке крови.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА (эрозии, околосуставной остеопороз в кистях и запястьях).
При наличии 4 критериев (1, 3, 6 и 7) диагноз РА достоверный. Критерии с 1-го по 4-й должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед.
Критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА)Диагностика ревматоидного артрита представляет большие трудности в основном в начале заболевания. В это время суставной синдром часто не имеет еще типичных для ревматоидного артрита признаков и нередко принимается за проявление других болезней, и наоборот.
Для диагностики в настоящее время используют диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА):
• утренняя скованность;
• боль при движении или пальпации, по крайней мере в одном суставе;
• отечность периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава, но не костные деформации;
• припухание другого сустава. Период полного отсутствия суставных симптомов до появления этого признака не должен превышать 3 мес.;
• симметричность припухших суставов. В случаях поражения проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов допускается отсутствие строгой симметричности;
• наличие подкожных узелков в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно;
• рентгенографические изменения, характерные для ревматоидного артрита. Они должны включать, по крайней мере, околосуставной остеопороз при отсутствии дегенеративных изменений. Однако наличие дегенеративных изменений еще не исключает диагноз ревматоидного артрита;
• наличие ревматоидного фактора;
• рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости;
• характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием, по крайней мере, трех из следующих пяти признаков:
— значительная гипертрофия ворсин;
— пролиферация кроющих клеток, часто палисадорасположенных вокруг отложений фибрина;
— значительная лимфоидная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков;
— отложения фибрина на поверхности или в глубине ткани;
— участки некроза;
• характерные гистологические изменения подкожных узелков: образование гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоидными клетками.
В соответствии с этими критериями выделяют классический РА, определенный, вероятный. Кроме наличия этих критериев, для установления диагноза РА необходимо исключить другие заболевания суставов и заболевания, в клинике которых встречается суставной синдром. К ним относятся: системная красная волчанка; узелковый периартериит с сегментарным некрозом артерий и узелками, лейкоцитарной инфильтрацией по ходу сосудов и тенденцией к включению в ее состав большого количества эозинофилов; дерматомиозит, склеродермия; ревматизм с мигрирующим поражением суставов и эндокардитом; подагра с острыми приступами опухания, гиперемии и болей в одном или более суставах, тофусами; острый инфекционный артрит бактериальной или вирусной природы с наличием острого очага инфекции или близкой связи с заболеванием известной инфекционной природы; саркоидоз, злокачественные опухоли, псориаз, артрит при язвенном колите и сегментарном энтерите, болезнь Бехтерева, синдром плечо — кисть, гипертрофическая остеоартропатия, охроноз, узловатая эритема, множественная миелома.
Как показывает клинический опыт, на информативность указанных выше критериев оказывают влияние прежде всего длительность и быстрота прогрессирования болезни.
Недавно внедрен в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП). Это значительно повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях.
Антитела к цитруллинированным белкам могут играть роль в этиологии и/или патогенезе РА.
Анти-ЦЦП и РФ являются наиболее важными лабораторными параметрами в диагностике РА на ранних стадиях.
Определение анти-ЦЦП может быть полезным не только для решения диагностических задач, но и для оценки тяжести заболевания (Alessandri C. [et al.], 2004).
Дифференциальная диагностика РА и ПОА представлена в табл. 9.
Пример диагноза.
Ревматоидный артрит, серопозитивный, быстро прогрессирующий, активность 2-й степени, стадия рентгенологических изменений III, с поражением мелких суставов кистей с ульнарной девиацией, коленных и голеностопных суставов. Нарушение функции суставов 2-й степени. Шифр М05.
Таблица 9
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и первичного остеоартроза
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательно для больных РА сохранять навыки самообслуживания. При необходимости переносить движения с мелких суставов на крупные. Например, вместо пальцев рук закрывать банку ладонями (Трнавски К., 1994).
Необходим отказ от курения: выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах, появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (Насонов Е. Л., 2006).
Существенную роль при лечении РА играет диета. Рекомендуют достаточное обеспечение потребностей организма полноценным белком со сбалансированностью аминокислотного состава. Необходимо в сутки не менее 29 г белка для женщин и 37 г — для мужчин, лучше с ограничением мяса, но достаточным употреблением в пищу рыбы, молока, яиц. Именно яйца содержат лецитин и холин, недостаток которых вызывает слабость иммунной системы и развитие аутоиммунных и опухолевых заболеваний. Лишь при выраженных склеротических изменениях сосудов можно ограничить использование яиц до 4 штук в неделю. Полезно часть животных белков заменять растительными. Растительные белки, содержащиеся в бобовых, не только хорошо усваиваются, но богаты витаминами В6, В12. Полноценные белки, присутствующие в грибах, являются источником пантотеновой кислоты, предупреждающей дистрофические процессы в соединительной ткани, нервных клетках. Рекомендуют уменьшение при РА общего количества жирной пищи: соотношение животных и растительных жиров 1,2: 1 — гиполипидемическая диета со снижением холестерина и обогащением полиненасыщенными жирными кислотами (Шерафетдинов Х. Х., 1990). По данным автора, гипонатриевая диета при достаточном количестве калия (овощная) способствует перераспределению ионов калия и магния в разных средах организма. Это сопровождается потерей внеклеточной жидкости, уменьшением набухания тканей, в том числе и периартикулярных, что уменьшает боль и скованность в суставах. Следует обращать внимание больных РА на необходимость ограничения легкоусвояемых углеводов. Сахар и его продукты увеличивают массу тела, а следовательно, нагрузку на суставы. По данным И. И. Брехман (1988), сахар, вызывая функциональную гипогликемию, вызывает сенсибилизацию, аллергизацию организма, а также способствует привыканию к алкоголю, наркотикам, никотину, снижению сексуальных влечений, расстройству психики. Аллергизации способствуют также чай и кофе, особенно давно собранные листья и зерна, некачественно обработанные. Это же можно отметить в отношении экзотических фруктов (цитрусовые, бананы, виноград), кока-колы, лимонадов.
Для больных РА необходимо достаточное количество жидкости — не менее 2 л в сутки.
В связи с наличием у пожилых больных РА резко выраженного остеопороза важно уделить внимание кальциевому обмену. По данным Е. А. Меликян [и др.] (1991), у 40 % больных РА выявлена гипокальциемия, коррелирующая с интенсивностью воспаления и суставным индексом. В связи с этим важно сообщение В. И. Алекина [и др.] (1991) об эффективности кальцитрина в лечении остеопороза больных РА. Анальгезирующий, противовоспалительный и иммуностимулирующий эффект кальцитрина при быстро прогрессирующих формах РА в возрасте старше 55 лет выявила Р. О. Баймухамедова (1993). Кальцитрин назначают по 5 ЕД один раз в день внутримышечно в течение 30 дней, курсами по 2–3 раза в год. Параллельно автор назначала препараты кальция. В промежутках между курсами использовала витамин D (1000–6000 ЕД/сут) или небольшие дозы D2 (эргокальциферола) и D3 (холекальциферола). При нарушениях всасывания витамин D назначают парентерально. Нужны продукты, содержащие кальций (творог, яичный желток, отруби, бобовые, брынза) и витамин D (рыбья печень, яичный желток, сыр).
