Григорий Столяров - Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Не имеет, по-видимому, существенного значения пол и возраст больных. Отдельные указания на роль пубертатного периода и климакса до настоящего времени не подтверждены.
Пытались объяснить возникновение психических нарушений повреждением нервных клеток или поражением сосудов головного мозга под влиянием кортизона и АКТГ. Наличие таких изменений обнаружено в экспериментах на животных, но обычно наблюдалось при применении доз, значительно превышающих (в расчете на 1 кг веса) дозы, применяемые в клинике. Наличие анатомических нарушений при синдроме Иценко-Кушинга не доказывает, что такие же нарушения вызывает кортизон и АКТГ. К тому же, появление у больных во время лечения синдрома гиперкортикоизма, сходного с синдромом Иценко-Кушинга, далеко не всегда сопровождается появлением психических нарушений, а эйфория и маниакальные состояния, частые у больных, лечащихся кортизоном и АКТГ практически не встречаются при болезни Иценко-Кушинга. В клинике АКТГ и кортизон не вызывают сколько-нибудь значительных изменений мозгового кровотока, потребления головным мозгом кислорода, сопротивления, сосудистой стенки (определения по методике Кети и Шмидта). Свертываемость крови повышается, но связь повышенной свертываемости крови с психическими нарушениями не доказана.
Гипотезы, связывающие психические нарушения с изменением проницаемости гемато-энцефалического барьера (согласно одной из них АКТГ и кортизон изменяют проницаемость ГЭБ, согласно другой — увеличение проницаемости ГЭБ обусловленное различными патологическими факторами делает возможным проникновение в головной мозг кортизона и АКТГ, которые в обычных условиях не проникают в него) не доказаны.
Снижение судорожного порога под влиянием кортизона и АКТГ показано также в эксперименте на животных, причем влияние на судорожный порог одного и того же препарата не всегда одинаково. Так, в опытах итальянских исследователей Крепакса и Вольта было показано, что кортизон, действуя непосредственно на кору головного мозга, облегчает возникновение и распространение судорожных разрядов, но оказывает противосудорожное действие, если не нарушены связи коры с ретикулярной формацией и бульбарным отделом. Механизм развития судорожных припадков под влиянием АКТГ И кортизона в клинике не вполне ясен, что касается других психических нарушений, то они вообще не могут быть объяснены изменениями судорожного порога.
Из обменных процессов, происходящих в организме, наибольшее внимание уделялось изучению баланса электролитов и воды. Неоднократно отмечали роль снижения содержания калия в организме и рекомендовали дачу калия для профилактики психических нарушений. Однако ни определения содержания натрия и калия и их соотношения, ни назначение калия не дали постоянных результатов. У некоторых больных таким путем удавалось улучшить психическое состояние, но большинство авторов не нашло зависимости между гипокалиемией и психозом. Большинство больных с психическими нарушениями, вызванными кортизоном и АКТГ, которых наблюдали Кларк, Куортон и сотр. получали профилактически большие количества калия с пищей.
Также не доказаны влияние кортизона и АКТГ на белковый, углеводный и жировой обмен в головном мозгу, как, впрочем, и сама возможность их проникновения в головной мозг через неповрежденный гемато-энцефалический барьер.
Указание на сходство действия кортизона и АКТГ с действием стимуляторов ЦНС (фенамина и др.) — их способность вызывать эйфорию — не доказывает сходства в механизмах действия. Состояния эйфории вызывает и морфий, механизм действия которого отличен от механизма действия стимуляторов. В литературе упоминается и «морфиноподобное» действие кортизона и АКТГ — сходство опять-таки устанавливается на основании их способности вызывать эйфорию.
Проф. И. Г. Равкин высказал предположение, что в генезе психических нарушений, вызываемых АКТГ и кортикостероидами (как и в генезе других лекарственных психозов) играют роль аллергические реакции. В пользу этого предположения свидетельствует, по его мнению, то обстоятельство, что АКТГ чаще вызывает психические нарушения у больных ревматизмом, при котором аллергия играет важную роль. Напротив, при заболеваниях не аллергических — как например, болезни крови, пузырчатка, психические нарушения при применении АКТГ и кортикостероидов чрезвычайно редки.
Роли аллергии при психических заболеваниях последние годы уделяется большое внимание. Вопрос этот, несомненно, заслуживает дальнейшего изучения, но пока доказательств в пользу этого предположения недостаточно.
Наиболее вероятное предположение — нарушение гормонального равновесия, поскольку речь идет о гормональных препаратах. Каков характер этого нарушения до настоящего времени неизвестно. Различные предположения, как например, роль нарушения равновесия между андрогенами и глюкокортикостероидами, глюко- и минералокортикоидами пока не доказаны. Выше уже упоминалось, что синдром Иценко-Кушинга и психические нарушения не коррелируют. Попытки лечения психозов тестостероном, дезоксикортикостеронацетатом не дали положительного эффекта, равно как и определение выведения 17-кортикостероидов.
Различные психологические теории (реакция на соматические изменения, провоцирующая роль психогении, неосознанная боязнь выздоровления, усиление влечений и нарушение защитных механизмов «я», изменения «порога поведения» и т. д.) отчасти не доказаны, отчасти вообще носят спекулятивный характер. Ситуация, — ожидание магического действия, вера во врача и лекарство, чувство, что над ним (больным) производят эксперимент, различные психотравмирующие факторы, не связанные непосредственно с заболеванием и лечением, играют некоторую роль. Так например, иногда психоз развивается непосредственно вслед за психогенией. Однако только психологические факторы не могут объяснить ни всех случаев возникновения психозов, ни многообразия их симптоматики и течения.
Так как механизм развития психических нарушений при применении кортизона и АКТГ остается невыясненным, невозможна и профилактика этих нарушений. Обычно рекомендуют воздерживаться от назначения этого лечения при наличии нервно-психических заболеваний в личном или семейном анамнезе (рекомендация, как мы видели не вполне обоснованная), давать с пищей большие количества калия и натрия (способ не давший желаемого эффекта), во избежание судорожных припадков — ограничивать потребление жидкости.
Лечение уже развившихся психозов сводится к отмене лечения, если оно проводится не по жизненным показаниям, в последнем случае дозы следует уменьшить или заменить один препарат другим. При затяжных психозах назначают симптоматическое лечение — нейролептические препараты, транквилизаторы, снотворные, антидепрессивные, противосудорожные, при тяжелых депрессиях с упорным стремлением к самоубийству можно назначить ЭСТ. Если психические нарушения развились после прекращения лечения, его следует возобновить, а затем отменять постепенно, медленно снижая дозы.
Лечение психических заболеваний кортизоном и АКТГ.Применение АКТГ и кортизона при шизофрении дало противоречивые результаты. Все же можно отметить, что значительное улучшение и ремиссия наступают редко и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания, когда возможна и спонтанная ремиссия и хороший эффект при применении других методов лечения. При значительной давности заболевания применение АКТГ и кортизона обычно не дает положительного результата. В то же время нередко наступает обострение симптоматики — усиливаются тревога, возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи. Поэтому большинство исследователей приходит к выводу, что применение кортизона и АКТГ при шизофрении не показано.
Это положение нуждается, однако, в некоторых оговорках. Прежде всего, обострение симптоматики не всегда является только осложнением, требующим немедленной отмены лечения. У больных с вялым течением заболевания, скудной психопатологической симптоматикой, преобладанием изменений со стороны эмоционально-волевой сферы, такое обострение может быть желательным — при этом изменяется реактивность больных и применение методов лечения, прежде не дававших эффекта, может не только купировать это обострение, но и значительно улучшить состояние больных. Имеются, правда, единичные описания больных, у которых после токсического психоза с расстройством сознания, вызванного кортизоном, наступала хорошая ремиссия.
Во-вторых, хорошие результаты были получены при применении АКТГ больным шизофренией, у которых после так называемой активной терапии исчезла продуктивная симптоматика, но сохранялись вялость, снижение работоспособности, неуверенность в своих силах, безынициативность, снижение интереса к окружающему. Назначая таким больным малые дозы (2,5—10 ед. в день) АКТГ Р. Е. Гальперина добилась значительного улучшения у 26 из 45 больных (58%). Мы также неоднократно наблюдали, что больные с апато-абулическим синдромом (в том числе и не получавшие непосредственно перед назначением АКТГ активной терапии) становились значительно живее и активнее. Правда такое улучшение нередко носит временный характер и исчезает после прекращения лечения, но возможно сроки лечения должны быть более длительными — по типу лечения поддерживающими дозами.
