Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Ранения груди
Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.
В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.
Проникающие ранения являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением органов груди, кровотечением, эмфиземой, пневмотораксом и легочно-сердечной недостаточностью. Огнестрельные ранения отличаются большей тяжестью и обширностью разрушений, чем нанесенные холодным оружием. Они часто сопровождаются гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости). Нередко наблюдается сочетание гемоторакса с пневмотораксом.
Гемоторакс
В годы ВОВ гемоторакс наблюдался у 38.1 % раненых с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса [Колесов В. И., 1955].
Источником кровотечения могут быть ранения сердца, крупных магистральных сосудов, межреберных артерий. Сама легочная ткань тяжелых кровотечений не дает.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается воздействию двух факторов: фибринолизу и дефибринированию. Фибринолиз связан со специфическим действием эндотелия плевры, который задерживает свертывание крови. Непрерывно движущиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего возникает механическое дефибринирование и выпадение фибрина. Поэтому при гемотораксе обнаруживается наличие жидкой несвернувшейся крови и крупных желатинообразных сгустков.
Кровь, находящаяся в плевральной полости, вызывает асептическое раздражение серозного покрова, который отвечает на это экссудацией. Организовавшийся плевральный экссудат приводит к необратимым изменениям в виде так называемого фиброторакса.
По количеств-у излившейся крови гемоторакс подразделяют на: малый гемоторакс (200–300 мл) – в пределах реберно-диафрагмального синуса; средний (500–600 мл) – до уровня IV ребра спереди и угла лопатки сзади; большой или тотальный (до 2 л). При наличии сращений может возникнуть осумкованный гемоторакс, который имеет различную локализацию: пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой.
Гемоторакс и его размеры могут быть определены с помощью физикальных и рентгенологических методов. Точная рентгенологическая диагностика гемоторакса чрезвычайно важна. Она позволяет с минимальной ошибкой произвести плевральную пункцию или выполнить ее дренирование [Колесников И. С., 1955].
Первый вопрос, который встает перед врачом, оказывающим помощь пострадавшему с гемотораксом, – продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Общее состояние раненого и показатели гемодинамики могут ответить на это неполно, и рекомендуется провести простую пробу.
• Проба Рувилуа – Грегуара. Небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение, а если кровь остается жидкой, то это свидетельствует о прекращении его.
Наличие крови в плевральной полости является причиной нагноительного процесса. Для распознавания инфицирования содержимого плевральной полости используются пробы Н. Н. Петрова и Ф. А. Эфендиева.
• Проба Н. Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, помутнение свидетельствует о начинающемся нагноении.
• Проба Ф. А. Эфендиева. Полученную из плевральной полости кровь отстаивают или центрифугируют. В норме соотношение в ней плазмы и форменных элементов примерно одинаково. При воспалении происходит разведение крови экссудатом и плазмы будет в несколько раз больше. Одновременно производят определение числа лейкоцитов в пунктате из плевры и сравнивают эти показатели с их количеством в периферической крови. Резкое увеличение свидетельствует о начинающейся эмпиеме плевры.
Пневмоторакс
Пневмоторакс трудно рассматривать изолированно от гемоторакса, так как чаще всего приходится встречаться с комбинацией этих двух наиболее типичных осложнений ранений груди. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости, который может проникнуть в нее двумя путями: через раневое отверстие в грудной стенке или через поврежденную легочную ткань. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к ателектазу легкого, смещению органов средостения, сдавлению крупных сосудов, а значит, к нарушению дыхания и кровообращения.
Различают следующие виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.
Закрытый пневмоторакс – условное понятие, так как в момент ранения плевральная полость всегда вскрывается и в нее проникает внешний воздух. Благодаря небольшим размерам раневого дефекта или смещению тканей происходит закрытие отверстия и разобщение его с внешней средой.
Пневмоторакс чаще комбинируется с гемотораксом.
Рис. 17. Левосторонний гемопневмоторакс
Открытый пневмоторакс (рис. 17) возникает при широко зияющей ране грудной стенки, раскрывающейся в момент вдоха («сосущий пневмоторакс»). Во время ВОВ (1941–1945 гг.) открытый пневмоторакс был диагностирован у 30.9–33.2 % раненых с проникающими ранениями груди [Куприянов П. А., 1946]. При открытом пневмотораксе воздух во время дыхательных движений входит и выходит из плевральной полости. Открытый пневмоторакс сопровождается более значительными и опасными для жизни нарушениями дыхания и сердечной недостаточности, чем закрытый. В момент вдоха легкое на стороне ранения спадается и расправляется в момент выдоха, вызывая так называемое «парадоксальное дыхание». Непрерывные колебания средостения с жизненно важными органами далеко не безразличны для гомеостаза. При открытом пневмотораксе нарушается приток крови к правому сердцу, полым венам вследствие их сдавления. При спадении легкого затрудняется прохождение крови по малому кругу и, несмотря на компенсаторную тахикардию, снижается объем циркулирующей крови. Возникает сердечно-легочная недостаточность. Нарушаются функции обоих легких. Чем больше отверстие в грудной клетке при открытом пневмотораксе, тем он тяжелее протекает. Двусторонний открытый пневмоторакс практически всегда смертелен [Куприянов П. А., 1946].
Клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений повреждений груди. Проникающие ранения груди с клапанным пневмотораксом наблюдались во время ВОВ у 1.2 % раненых [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986]. Клапан может быть наружным (в ране грудной стенки) и внутренним (в ране легкого). При клапанном пневмотораксе с каждым дыхательным движением в полость плевры поступают все новые порции воздуха, обратного выхода которому нет. Давление в плевральной полости резко повышается. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. Легкое (если оно свободно от сращений) сжимается к корню – развивается напряженный пневмоторакс.
Клиническая картина клапанного пневмоторакса выражена ярко. Общее состояние пострадавшего тяжелое, резкая одышка, вынужденное положение, цианоз, холодный пот, тахикардия, повышенное артериальное давление. На стороне поражения выраженный тимпанит.
Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.
В далеко зашедших случаях развивается тяжелая гипоксия, быстро нарастают расстройства дыхания и кровообращения [Колесов А. П., 1975].
Подкожная и медиастинальная эмфизема. Через рану воздух из плевры может попасть в подкожную клетчатку и в клетчатку средостения, вызывая эмфизему средостения. Эмфизема может возникать при любом пневмотораксе, но, как правило, она развивается при клапанном. Подкожная эмфизема не представляет опасности. Эмфизема же средостения, сдавливая крупные вены и правое предсердие, затрудняет возврат крови к сердцу, приводя к сердечно-сосудистой недостаточности. Клинические признаки эмфиземы – загрудинные боли, затруднение дыхания, припухлость и крепитация в области яремной ямки, набухание вен головы и шеи.
Хилоторакс – это повреждение грудного лимфатического протока. Содержимое плевральной полости имеет молочный цвет и, несмотря на пункции, вновь быстро скапливается. Количество экссудата может достигать 1 л и более.
Проникающие ранения груди всегда сопровождаются нарушениями функции кровообращения и дыхания. Их тяжесть зависит от осложнений: закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца, закупорки бронхов кровью и слизью, эмфиземы средостения.
