Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Проникающие ранения груди всегда сопровождаются нарушениями функции кровообращения и дыхания. Их тяжесть зависит от осложнений: закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца, закупорки бронхов кровью и слизью, эмфиземы средостения.
Ранения сердца и крупных сосудов
Ранения сердца и крупных сосудов часто являются причиной смерти непосредственно на поле боя. Но иногда возможно медленное развитие симптомов тампонады. Это позволяет доставить раненых на этапы медицинской помощи, их всего 0.4 % [Куприянов П. А., 1946].
Следует различать изолированные ранения перикарда и непосредственные ранения сердца. Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие. Проникающие ранения можно разделить на слепые и сквозные. Судьба раненого зависит в основном от быстроты скопления крови в околосердечной сумке и развития тампонады сердца. Изолированные ранения перикарда обычно сопровождаются менее сильным кровотечением, которое может самостоятельно остановиться.
Значительно более выражена симптоматика при проникающих ранениях сердца. Входное отверстие может находиться вдали от проекции сердца, что в значительной степени затрудняет диагностику.
У пострадавшего состояние тяжелое. Характерны резкая общая слабость, бледность, холодный пот, одышка, слабый частый пульс, артериальное давление снижено, диастолическое давление может не определяться вообще. Клинически выявляется триада Бека (расширение границ сердца, тоны выслушиваются в надчревной области, выраженная гипотензия). На электрокардиограмме определяются грубые очаговые изменения, а иногда и нарушения проводимости.
Ранения крупных сосудов (аорта, полые вены) сопровождаются столь массивной кровопотерей, что быстро приводит к коллапсу и шоку, а затем и к фатальному исходу.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь складывается из мероприятий, направленных на борьбу с осложнениями повреждений груди. Укрепляют или накладывают новую окклюзионную повязку. Для этого на рану накладывают ватно-марлевую подушечку, приклеивают ее по краям к коже и закрывают салфетками, густо смазанными вазелином. Повязку фиксируют широким бинтом.
Всем раненым производят на стороне повреждения вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому, обеспечивают постоянную ингаляцию кислорода, осуществляют аспирацию крови и слизи из трахеи, вводят сердечные препараты, анальгетики.
При напряженном пневмотораксе необходимо сделать пункцию плевральной полости и дренировать ее, обеспечив постоянную аспирацию воздуха и жидкости. Для пункции применяется толстая игла типа Дюфо, соединенная резиновой трубочкой со шприцем объемом 20 мл. Все слои грудной стенки обезболивают новокаином. Иглу нужно вводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Для удаления воздуха из плевры пункция производится во II межреберье по среднеключичной линии. Для удаления жидкости – в VII–VIII межреберьях по задней аксиллярной линии, в положении сидя. Полное удаление воздуха и крови из плевральной полости является средством, позволяющим бороться с расстройствами дыхания и развитием инфекции.
Раненым с большой кровопотерей проводится инфузионная терапия, переливается кровь. При продолжающемся кровотечении вводят викасол, хлористый кальций.
Переломы ребер лечат новокаиновыми паравертебральными блокадами. Обязательно вводят сердечные препараты.
Квалифицированная хирургическая помощь. В первую очередь оказывается помощь раненым с открытым и клапанным напряженным пневмотораксом, наружным и внутренним кровотечением.
Выполняют сортировку раненых, деля их на следующие группы:
1) с тяжелой кардиопульмональной недостаточностью, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям (асфиксия, открытый или клапанный пневмоторакс, большой гемоторакс и т. д.);
2) в состоянии шока I–II степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи;
3) в состоянии средней тяжести и легкораненые, которых после оказания помощи направляют на эвакуацию;
4) агонирующие (их помещают в изолятор, где проводят симптоматическое лечение).
Схема лечения раненых на этапе квалифицированной медицинской помощи заключается в следующем: 1) раннее и полноценное дренирование плевральной полости; 2) устранение боли; 3) восполнение кровопотери; 4) герметизация и стабилизация грудной стенки; 5) антибактериальная и симптоматическая терапия; 6) поддержание проходимости дыхательных путей.
Проводится оксигенотерапия, дыхательная реанимация, вводятся обезболивающие и антибиотики.
При закрытом пневмотораксе производят пункцию, но лучше выполнить торакоцентез троакаром во втором межреберье по среднеключичной линии, с дренированием полости трубкой диаметром 5–6 мм. Выполняется активная аспирация (при постоянном разряжении 20–40 мм рт. ст.). По показаниям производят хирургическую обработку ран, вводят анальгетики [Колесов А. П., 1975].
В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса объем помощи зависит от кровопотери и состояния раненого. Плевральную пункцию производят в VII межреберье по задней подмышечной линии после обезболивания. Скальпелем прокалывают кожу и ткани межреберья, ориентируясь на верхний край VIII ребра. Дренажную трубку диаметром 14–15 мм с дополнительными отверстиями, зажимом или корнцангом вводят через разрез в плевральную полость. Собранную в стерильную банку с 5 тыс. ед. гепарина кровь фильтруют через 8 слоев марли и переливают пострадавшему.
Назначают сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, стероидные гормоны. Проводят санацию бронхиального дерева. В комплексное лечение обязательно входит инфузионно-трансфузионная терапия.
Раненым с открытым пневмотораксом производят его ушивание. Для этого экономно иссекают нежизнеспособные мягкие ткани, удаляют сгустки крови, костные отломки, перевязывают сосуды. Дефект грудной стенки ушивают двух– или трехрядными плеврально-мышечными швами, кожу не зашивают. Швы на кожу накладывают, при гладком течении, через 3–7 дней. Плевральную полость дренируют через отдельный разрез.
Раненым с клапанным пневмотораксом проводят весь комплекс противошоковой терапии. Для устранения смещения средостения плевральную полость дренируют.
При нарастающей эмфиземе средостения производят дренирование его посредством надгрудинной медиастинотомии.
После разреза кожи длиной 3–4 см над рукояткой грудины рассекают подкожную клетчатку, а затем поверхностную и вторую фасцию. Пальцем проходят в загрудинное пространство, к месту повреждения подводят дренажную трубку, которую подключают к вакуумному устройству.
Эффективное, лечение раненых в грудь возможно при выполнении комплекса противошоковых мероприятий и дренирования плевральной полости.
Специализированная помощь. Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на полное восстановление функции дыхания и кровообращения, выполнение операций, предотвращение инфекционных осложнений и их лечение.
Торакотомия выполняется по строгим показаниям, не более чем в 10–15 % случаев. Так, по данным L. Patterson и соавт. (1968), основанным на опыте войны во Вьетнаме, торакотомии при огнестрельных повреждениях груди были выполнены у 10.8 % раненых, а по материалам R. Sherman (1966) – в 11.0 % случаев. Несколько больший процент оперативных вмешательств (13.6–19.0 %) представлен И. И. Дерябиным и соавт. (1965), А. П. Кузьмичевым и соавт. (1980).
Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные операции.
Неотложные торакотомии показаны: 1) для реанимации больного (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное кровотечение); 2) при повреждениях сердца и крупных сосудов.
Срогные торакотомии выполняются в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях: 1) продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 250 мл/ч и более; 2) некупируемого клапанного пневмоторакса; 3) открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого; 4) повреждения пищевода.
Отсрогенные торакотомии производят через 48–72 ч после повреждения. Они показаны при: 1) свернувшемся гемотораксе; 2) упорно возобновляющемся пневмотораксе; 3) крупных инородных телах в легких и плевре (более 1 см); 4) рецидивирующей тампонаде сердца; 5) угрозе профузного легочного кровотечения; 6) эмпиеме плевры.
Частота неотложных торакотомий по отношению к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3 [Бисенков Л. Н., 2000].
Перед торакотомией целесообразно выполнить вагосимпатическую блокаду. Операция должна выполняться под эндотрахеальным наркозом торакальным хирургом.
