Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Перед торакотомией целесообразно выполнить вагосимпатическую блокаду. Операция должна выполняться под эндотрахеальным наркозом торакальным хирургом.
Кровотечение из сосудов грудной стенки останавливают, прошивая и перевязывая оба конца сосуда. При кровотечении из легкого рану периферического отдела легкого ушивают. Рану легкого обычно не рассекают, иссекают только явно размозженные участки. Из легочной ткани удаляют сгустки крови и инородные тела, ушивают поврежденные бронхи и перевязывают сосуды. Полость присыпают антибиотиками и ушивают узловыми капроновыми швами. При размозжении значительных участков ткани легкого может быть показана резекция его, лобэктомия или даже пневмонэктомия.
При удалении доли или всего легкого применяют раздельное выделение и обработку артерий, вен, бронхов. Бронх ушивают двухрядным узловым швом капроном (или бронхосшивателем). Над его культей зашивают медиастинальную плевру. В плевральную полость вводят дренажи.
При ранении сердца вскрывают перикард по передней поверхности. Рану сердца шьют отдельными швами, захватывающими всю толщу миокарда. Полость перикарда освобождают от сгустков крови и редко зашивают [Чуприс В. Г., 1996].
Раны пищевода подлежат, по возможности, раннему (в течение 24 ч) ушиванию. В случаях значительного повреждения производят резекцию пищевода с наложением гастростомы.
Рану грудной стенки шьют толстыми кетгутовыми швами, сближая края ребер. Затем накладывают двух– или трехрядные мышечно-фасциальные швы, герметично закрывая полость.
После операции расправление легкого достигается путем повышения давления в наркозном аппарате и аспирацией воздуха и жидкости из плевральной полости по дренажу, выведенному через отдельный разрез.
При поступлении в поздние сроки после ранения выполняются операции по поводу вторичного пневмоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры и других осложнений.
Лечение свернувшегося гемоторакса проводится протеолитическими ферментами (терриллитин, стрептокиназа). Терриллитин назначают в дозе 600–1000 ПЕ, стрептокиназу – по 250–500 тыс. ед.
При вторично открывшемся пневмотораксе лучше всего производить адекватное дренирование плевральной полости через отдельный разрез, выполняют вторичную хирургическую обработку раны грудной стенки с наложением редких, наводящих швов на мышцы и кожу.
Осложнения повреждений груди
Острая эмпиема плевры – одно из наиболее частых осложнений проникающих ранений груди.
В годы ВОВ эмпиемы плевры при всех ранениях груди составляли 13.2 %. причем в случаях открытого пневмоторакса они встречались вдвое чаще – 26.2 % [Куприянов П. А., 1953]. Широкое внедрение раннего дренирования плевральной полости в сочетании с применением антибиотиков во время войны во Вьетнаме привело к уменьшению числа эмпием плевры до 6–8 % [Patterson L. et al., 1968].
В условиях мерного времени, как сообщают Р. П. Аскерханов (1967), И. С. Колесников и соавт. (1982) и ряд других авторов, этот показатель составляет 0.7–5.0 %.
Причиной возникновения является инфицирование содержимого плевральной полости. Излившаяся кровь, кровяные сгустки, осколки снарядов, отломки костей, тканевой детрит создают благоприятную почву для развития инфекции.
Следует различать ранние эмпиемы (7–10-й день после ранения) и поздние (3–4-я неделя). Эмпиема может быть тотальной и осумкованной.
Для острой эмпиемы характерно общее тяжелое состояние раненого, явления интоксикации, высокая температура, учащение пульса, одышка, цианоз, озноб, проливной пот. Дыхание ослаблено, усилено голосовое дрожание на стороне поражения. Рентгенологически определяется жидкость, чаще с горизонтальным уровнем. Наблюдаются изменения со стороны периферической крови. При пункции получают мутное геморрагическое содержимое или гной.
Лечение раненых начинают с дренирования плевральной полости с целью максимального извлечения гнойного содержимого. При этом вводят антибиотики. Если в течение 7–10 дней не наступает явного улучшения, то следует предпринять оперативное вмешательство, которое заключается в широком дренировании плевральной полости с помощью торакотомии и резекции ребра. Из плевральной полости удаляют экссудат и фибринозные сгустки. В полость вводится широкая дренажная трубка.
Лечение острого пиоторакса должно быть направлено на максимальное расправление легкого, ликвидацию гнойной полости и борьбу с инфекцией. Важное значение имеет активная аспирация содержимого с помощью различных аппаратов или специального отсоса.
Острый гнойный перикардит часто возникает после ранения перикарда. Значительно ухудшается состояние больного, наступает ослабление и учащение пульса, исчезает верхушечный толчок. Отмечаются глухость сердечных тонов и расширение тени сердца на рентгенограмме. Показано проведение перикардиоцентеза с дренированием полости перикарда. Вводят массивные дозы антибиотиков (с учетом чувствительности к ним). При отсутствии эффекта показана операция – перикардиотомия с последующим дренированием и санацией перикарда [Вагнер Е. И. и др., 1978].
Частым осложнением у раненых в грудь является пневмония. В годы ВОВ частота пневмоний составляла 3.7 % от общего числа пострадавших с огнестрельной травмой груди [Вышегородцева В. Д., 1950]. Причинами пневмоний являются нарушение проходимости бронхов с развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса из-за боли, скопление мокроты и слизи. Инфекция присоединяется вторично. Лечение пневмоний проводят по общим правилам с назначением антибиотиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии и отхаркивающей микстуры.
Раны с гнойными затеками подлежат дренированию. Герметичность раны достигается введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями.
При возникновении осложнений, требующих длительного лечения (хроническая эмпиема плевры, бронхиальные свищи и др.), раненые эвакуируются в специализированные лечебные учреждения тыла страны.
В комплексном лечении раненых в грудь целесообразно использовать гипербарическую оксигенацию. В результате включения ГБО в комплексное лечение раненых в грудь улучшение наступило в 71 %, а снижение частоты эмпиемы плевры – на 8.4 % [Нечаев Э. А. и др., 1994]. Для гипербарической оксигенации следует придерживаться некоторых правил: не назначать ГБО, если не выполнены хирургические вмешательства неотложного порядка (остановка кровотечения, ушивание открытого пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ликвидация напряженного пневмоторакса). Лечебные цели могут быть достигнуты коротким курсом в 3–5 сеансов при 0.15–0.18 МПа с экспозицией 40–50 мин ежедневно. У раненых с массивной кровопотерей лечебный эффект достигается проведением более продолжительного курса (8–10 сеансов при 0.18–0.2 МПа с экспозицией 60 мин) [Миннуллин И. П., 1991].
Повреждения живота
История хирургического лечения раненых в живот насчитывает не многим более 150 лет. В России первые попытки лечить этих раненых хирургическим путем относятся к 1853 г. и связаны с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, отсутствие асептики и надежного обезболивания не позволили Н. И. Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. До Первой мировой войны операции по поводу проникающих огнестрельных ранений живота производили редко и они сопровождались очень высокой летальностью.
Повреждения живота и органов брюшной полости составляют среди ранений, наблюдаемых на войне, относительно небольшую группу. Во время ВОВ их частота колебалась в пределах от 1.9 до 5.0 %. По данным американских хирургов, во Вьетнаме раненых в живот было 9.8 %, а среди советских военнослужащих в Афганистане – 10.4 %. До оказания помощи в ВОВ на поле боя умерли 34.5 %. Н. Н. Турин и соавт. (1979) пишут, что летальность среди оперированных в первые 6 ч не превышала 10 % если этот срок увеличивался до 24 ч, то она возрастала до 60 %.
По статистике Keller, хирургическое лечение пострадавших с травмами живота в первые 2 ч составляет 80 % выздоровлений, в промежутке 4–12 ч – только 25 %, через 12 ч выздоровление возможно как исключение. На кафедре ВПХВМедА установлено, что летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов живота, поступивших в течение 3 ч, составляет 16 %, а среди доставленных через 6 ч – более 34 %.
Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Ранения могут быть огнестрельные и нанесенные холодным оружием.
Закрытые повреждения живота
Среди всех повреждений живота на долю закрытой травмы (от ушибов брюшной стенки до разрывов внутренних органов) приходится 3.8–4.2 %.
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками разрушенных зданий, при автомобильных катастрофах и т. д.
