Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Осложнения черепно-мозговых ранений
Осложнения ранений черепа и мозга можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Они могут быть ранними и поздними.
Неинфекционные осложнения
В группу ранних неинфекционных осложнений включают: наружные кровотечения, шок, внутричерепные гематомы, отек и набухание мозга, ликворею, истечение и выпадение мозга.
Поздние неинфекционные последствия возникают спустя 3–6 месяцев после ранения. Это арахноидиты, травматическая эпилепсия, водянка мозга, субарахноидальные кисты, рубцово-болевые синдромы твердой мозговой оболочки, кисты мозга и др.
Отек и набухание мозга – острый реактивный процесс, развивающийся в мозгу и оболочках вследствие циркуляторных нарушений. Отек мозга – скопление жидкости в межклеточных пространствах; набухание в клетках мозгового вещества.
При отеке мозга с гипертензионным синдромом проводится дегидратационная терапия: внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы (60–100 мл) и 10 ед. инсулина под кожу; мочевину, маннитол; внутримышечно – 25 % раствор сернокислой магнезии; ограничивается прием жидкости. Головной конец кровати должен быть приподнят. Показаны периодические люмбальные пункции с выпусканием ликвора. При гипертермии следует применять холод на голову и 4 % раствор амидопирина.
Для уменьшения отека мозга применяют вагосимпатические блокады и адренокортикотропный гормон (по 10–25 мг).
Истечение мозга – выделение из раневого канала разрушенного мозгового детрита, смешанного с кровью и жидкостью. Такое истечение, в известной мере, является благоприятным фактором, свидетельствующим о декомпрессии и самопроизвольном очищении раневого канала от продуктов некроза и разрушенных тканей.
Внутричерепные кровоизлияния – грозное осложнение. Клиника синдрома приводилась в разделе закрытой травмы черепа.
Травматическая ликворея – истечение спинномозговой жидкости через раневой канал наружу. Она может быть субарахноидальной или желудочковой и достаточно обильной. Возможно и самостоятельное прекращение истечения жидкости в результате развития отека и (давления узкого раневого хода, ведущего в желудочек. Лечение сводится к радикальной обработке черепно-мозговой раны с обязательным наложением глухого шва. Необходимо проводить дегидратационную терапию, люмбальные пункции и назначать антибиотики.
Выпячивание мозга (протрузия) – выбухание в рану участка мозга. Возникает в результате резкого повышения внутричерепного давления. Первичное (раннее или доброкачественное) выбухание появляется в течение первой недели как последствие травматического отека мозга. Оно характеризуется медленным увеличением, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией.
Вторичное (позднее или злокачественное) выбухание образуется в результате развития в мозгу гнойного процесса: энцефалит или абсцесс мозга.
Лечение состоит в проведении дегидратационной терапии, люмбальных пункций, назначения антибиотиков и сульфаниламидов. Показано наложение предохраняющей повязки, заключающееся в укладывании толстого кольца из марли вокруг выпячивания и несколько возвышающегося над ним. Поверх укладывают повязку, не соприкасающуюся с веществом выпавшего мозга.
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения: менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, ликворные и гнойные свищи и остеомиелиты – могут возникать как в поздние, так и в ранние сроки.
Менингит – воспаление мозговых оболочек. Оно бывает первичным, вызванным инфицированием подоболочечного пространства, и вторичным (при энцефалите или абсцессе мозга). Состояние больного тяжелое. Беспокоят сильная головная боль, рвота, высокая температура тела, нередко психомоторное возбуждение. Имеются симптомы раздражения оболочек мозга. Может быть истечение мутной гнойной спинно-мозговой жидкости при пункции, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.
При базальном менингите наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
Лечение менингита заключается в применении антибиотиков, в том числе и эндолюмбально, общеукрепляющих средств. Назначаются гипертонические растворы глюкозы или хлористого натрия. При безуспешности лекарственной терапии не следует медлить с повторной хирургической обработкой раны, во время которой можно осторожно двумя шпателями развести рану мозга и удалить некротические ткани и даже оставшиеся костные отломки. После такой процедуры рану рыхло тампонируют марлевыми полосками или оставляют резиновые выпускники.
Энцефалиты (воспаления мозга) – могут быть ограниченными и диффузными. Для ограниченных характерны слабые головные боли, протрузия мозга, легкие очаговые симптомы, умеренно выраженные воспалительные изменения в крови и в ликворе. Показано лечение антибиотиками.
Для диффузных энцефалитов характерно тяжелое состояние. Головные боли сильные, отмечается заторможенность, мелкий тремор всех групп мышц, истощение и патологическая сонливость. Иногда бывает высокая температура, особенно при выраженных очаговых симптомах поражения мозга (параличах, нарушениях речи, слуха). Рана мозга перестает пульсировать, увеличиваются гнойное отделяемое и протрузия.
Лечение энцефалитов складывается из терапии антибиотиками. В тяжелых случаях натриевую соль пенициллина вводят в спинно-мозговой канал, хотя предпочтительнее введение гентамицина. Обязательны дегидратация и применение общеукрепляющих средств. При ущемлении выбухшего участка мозга в трепанационном отверстии показано расширение последнего.
Абсцессы (гнойники) мозга возникают при нагноении раневого канала или вокруг попавших в мозговое вещество костных и металлических осколков. Ранние абсцессы мозга выявляются в первые 3 месяца, а поздние – гораздо позже и имеют выраженную капсулу.
Для клиники абсцесса мозга характерны упорные головные боли, усиливающиеся по утрам, рвоты, изменение психики (заторможенность, сонливость), ускоренная СОЭ (до 50–60 мм/ч), сдвиг формулы крови влево при относительно нормальном лейкоцитозе. Иногда отмечается брадикардия. В ране исчезает пульсация, часто появляется протрузия мозга. Меняется внешний вид раны: грануляции становятся синюшными и отечными, рост их прекращается. Существенное значение в диагностике абсцессов имеет рентгенологическое исследование. Так, наличие неудаленных костных отломков (в рентгенограмме) заставляет предполагать абсцесс. Но самым достоверным признаком является гной, полученный при пункции.
Существуют три метода лечения абсцесса мозга: пункционный, открытый и тотальное удаление абсцесса с капсулой.
При ранних абсцессах мозга применяется пункционно-инцизионный способ. После пункции и получения гноя по игле производится вскрытие абсцесса с оставлением тонкого резинового дренажа. В полость вводятся антибиотики [Паничев А. Ф., 1977].
Повреждения груди
Травма органов дыхания и центральных органов кровообращения при закрытых и открытых повреждениях груди создает предпосылку для развития опасных для жизни осложнений – недостаточности кровообращения и тяжелой гипоксии.
Такие повреждения часто (в 30–35 %) приводят к фатальным исходам из-за кровотечения и шока. Смертность при поздних осложнениях связана с эмпиемой плевры [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986].
На протяжении последних войн и конфликтов XX столетия частота ранений груди довольно постоянна (12 %), причем проникающие ранения составляют 40 % [Вагнер Е. А., 1981].
В разработку вопросов оказания медицинской помощи раненым в грудь и их лечения большой вклад внесли российские хирурги П. А. Куприянов, И. С. Колесников, Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Бочаров.
Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов, костей. Последние в свою очередь бывают с парадоксальными движениями грудной стенки («реберный клапан») или без таковых.
Ранения различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные и неогнестрельные). Они могут быть непроникающие и проникающие, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов и костей. Как правило, такие ранения осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом [Бисенков Л. Н„1993, 2000].
Закрытые повреждения груди
Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, падения с высоты, ушибов и сдавления туловища. По тяжести закрытые травмы могут варьировать от сравнительно легких ушибов и гематом мягких тканей до тяжелых повреждений внутренних органов и множественных переломов ребер.
