Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинномозговой жидкости, относятся к категории проникающих травм. Повреждение оболочек создает опасность инфицирования полости черепа и развития гнойных осложнений (менингита, энцефалита, абсцесса мозга).
Особую группу составляют раненые, подвергшиеся воздействию ударной воздушной волны при разрывах различных боеприпасов. Вследствие быстрого перепада давления возникают тяжелые повреждения головного мозга, а также поражение других органов (ЛОР-oрганов, – легких и пр.).
В первичной медицинской карточке необходимо делать отметку о нарушении сознания, состоянии сердечно-сосудистой системы (частота пульса и давления), наличии рвоты, кровотечения или истечения ликвора из ушей, носа, рта [Гайдар Б. В., 2000].
Открытые повреждения черепа и головного мозга
Огнестрельные ранения черепа составляют сравнительно небольшую по численности группу. Частота их по различным статистическим подсчетам – от 6 до 7 % всех ранений [Гайдар Б. В., 2000].
К открытым повреждениям черепа и головного мозга относятся ранения, сопровождающиеся нарушением целостности мягких тканей и костей. Переломы основания черепа сопровождаются истечением ликвора и расцениваются не только как открытые, но и как проникающие.
Огнестрельные ранения можно разделить на три группы: 1) ранение мягких тканей; 2) непроникающие ранения; 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.
Ранения мягких тканей, составляющие более половины всех ранений черепа, относятся к наиболее легким. Иногда они могут сопровождаться сотрясением или ушибом головного мозга, что влияет на тяжесть последующего течения и исход. Твердая мозговая оболочка и кости черепа при таких ранениях остаются неповрежденными. Повреждаются только лишь кожа, апоневроз, мышцы и надкостница.
К непроникающим относятся ранения, при которых не нарушается целость твердой мозговой оболочки (рис. 13).
Рис. 13. Непроникающее ранение черепа с повреждением костей (по А. Н. Беркутову)
При непроникающих ранениях, несмотря на целость твердой оболочки, мозговое вещество может повреждаться вследствие бокового удара или в результате давления костных отломков или гематомы на вещество мозга. Таким образом, при непроникающих ранениях травмированными могут оказаться не только мягкие ткани покровов черепа, но и кости, и вещество мозга.
Ранения черепа называются проникающими при нарушении целости твердой мозговой оболочки (рис. 14). Это открывает путь для проникновения микробов, в результате чего опасность инфекции резко возрастает.
Огнестрельные ранения черепа можно разделить на пулевые и осколочные. Для пулевых ранений характерна большая частота сквозных ранений черепа и мозга, для осколочных – множественность, сложный характер и более частое развитие инфекционных осложнений.
По характеру раневого канала можно выделить ранения слепые (простые, радиарные и диаметральные), сквозные (сегментарные, диаметральные) (рис. 15), касательные и рикошетирующие (внутренние и наружные).
Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходит поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга. Нужно отметить, что при касательных ранениях следует всегда иметь в виду возможность распространения повреждений на соседние участки мозга.
Ранение называется сегментарным, когда ранящий снаряд проходит в полости черепа по одной из хорд в раневой канал и располагается на некоторой глубине от поверхности мозга на довольно значительном протяжении. В глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, а иногда и обрывки головного убора.
Разрушения мозгового вещества не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в появлении кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани.
Рис. 14. Касательное проникающее ранение черепа (по Е. М. Маргорину)
Рис. 15. Диаметральное ранение черепа (по Е. М. Маргарину)
При диаметральном ранении раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарном. Оно является наиболее тяжелым, так как раневой канал в этом случае проходит через желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие образования. Такое ранение сопровождаются высокой летальностью.
Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. Слепые ранения можно разделить на простые, радиальные и диаметральные. Тяжесть слепого ранения определяется глубиной прохождения раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга (рис. 16).
Рис. 16. Схема слепых проникающих ранений черепа: а – простые; б – радиальные; в – сегментарные; г – диаметральные
Рикошетирующие ранения отличаются тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала не удается обнаружить осколка или пули.
В классификации ранений черепа можно также выделить право-и левосторонние и двуполушарные. А по локализации: лобной, височной, теменной, затылочной долей. Они могут быть одиночные, множественные и сочетанные (одним снарядом несколько анатомических областей черепа).
Диагностика ранений черепа в военно-полевых условиях отличается рядом особенностей. Определенные трудности представляет решение вопроса: проникает ли ранение в полость черепа или нет?
Диагноз проникающего ранения может быть поставлен на основании местных, общих и очаговых симптомов.
Клиническая картина огнестрельных ранений черепа и головного мозга характеризуется разнообразием симптомов. Основным из которых является истечение из раны разрушенного мозгового вещества.
К общим симптомам проникающих ранений черепа и головного мозга можно отнести утрату сознания. Симптом этот наблюдается очень часто.
Головная боль характерна для всех ранений в голову. Однако при проникающих ранениях она отличается большей силой и носит разлитой характер, часто наблюдается рвота. У таких пострадавших может возникать двигательное и психическое возбуждение, а иногда, наоборот, заторможенность. Все это сопровождают тяжелые расстройства дыхания, проявляющиеся в дыхательной аритмии, и тахипноэ. Присутствие чейн-стоксовского дыхания указывает на серьезность положения. Обращает на себя внимание изменение пульса. В большинстве случаев это выраженная брадикардия. Резкое учащение пульса до 120–140 ударов в минуту свидетельствует о развивающейся декомпенсации.
В зависимости от локализации ранения могут возникать очаговые симптомы.
Так, ранение больших полушарий в области лобных долей выражается преимущественно в форме психических нарушений. При повреждении левой лобно-височной зоны на длительное время наступает полная афазия и аграфия.
При ранении центральных извилин или теменной области отмечаются выраженные сенсорные и моторные нарушения. Могут возникать параличи одной или двух конечностей по типу гемипареза. Если пострадала левая височная доля – возникают речевые расстройства. Ранения затылочных долей приводят к появлению зрительных нарушений, проявляющихся в форме изменений полей зрения различного типа или общей слепотой [Беркутов А. Н., 1973].
• В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов.
1. Начальный (острый) период продолжается от момента ранения до 3 суток. Для него характерны ярко выраженные изменения, связанные с непосредственным воздействием травмы на головной мозг, и последующие реакции мозга на травму (отек, набухание, нарушение циркуляции крови и ликвора). Эти расстройства возникают в разное время и в различной последовательности, что обусловливает «хаотичность» клинической симптоматики.
В этот период общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Следует обратить внимание на состояние раны, истечение ликвора, крови, мозгового детрита и пролапса. Определяют величину и реакцию зрачков на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов, нарушение функции глазодвигательных нервов и так называемое «блуждание» глазных яблок указывает на изменения в области ствола мозга. Важно определить реакцию на боль, глоточный рефлекс и наличие патологических знаков.
2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дислокации) длится от 3 суток до одного месяца. Началом его считается выход раненого из бессознательного состояния. Общемозговые симптомы подвергаются обратному развитию, и на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.
