Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дислокации) длится от 3 суток до одного месяца. Началом его считается выход раненого из бессознательного состояния. Общемозговые симптомы подвергаются обратному развитию, и на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.
Инфекционные осложнения чаще всего развиваются на 7–14-й день после травмы. В этот период создаются благоприятные условия для распространения инфекции по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, что может привести к развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. В это время эвакуация раненых особенно опасна.
3. Период ликвидации ранних осложнений и отграничения инфекционного очага начинается спустя 3–4 недели и длится до 6 месяцев. Происходит рубцевание раны, и вокруг раневого канала в мозгу развивается защитный биологический барьер.
4. Период поздних осложнений возникает от 6 месяцев до 2–3 лет после травмы. Могут развиваться абсцессы мозга, менингоэнцефалит или нагноение рубца.
5. Период отдаленных последствий длится многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции в ткани мозга. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия, арахноидиты, кисты мозга и т. д. [Паничев А. Ф„1977; Гайдар Б. В., 2000].
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови, для чего надо уложить его на бок и очистить полость рта. При повреждении мягких тканей на рану накладывается повязка.
Раненым, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, неукротимой рвотой, судорожными припадками и психомоторным возбуждением должна быть оказана неотложная врачебная помощь. Она заключается в введении сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, при необходимости производится коникотомия или трахеостомия.
При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления внутривенно вводят 60–100 мл 40 % раствора глюкозы и 10 ед. инсулина подкожно. Можно использовать 10 % раствор хлористого натрия 30–50 мл. Иногда делают люмбальную пункцию и выпускают небольшое количество ликвора (2–5 мл), а при обнаружении крови в ликворе и повышении давления – до 10 мл. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят аминазин 2.5 % – 2.5 мл или литическую смесь: 2.5 % аминазина (4 мл), 2 % раствора димедрола (2.0 мл) и 25 % раствор сернокислой магнезии (6 мл) внутримышечно. При эпилептических припадках применяют хлоралгидрат 2.5–3 мл в клизме.
Если есть признаки перелома основания черепа, то следует ограничить прием жидкости и назначить антибиотики широкого спектра действия. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря производят при задержке мочи.
Квалифицированная медицинская помощь. Раненым с закрытой травмой черепа проводится следующая терапия. Их разделяют на три группы: 1) находящиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий; 2) подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; 3) агонирующие, нуждающиеся в симптоматической терапии.
Показаниями к неотложной трепанации служат явления нарастающего сдавления головного мозга.
При внутричерепной гематоме иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют кровь и слизь, останавливают кровотечение с помощью общивания или перевязки оболочечных сосудов, наложения клипс. Можно применять 3 % раствор перекиси водорода, теплый изотонический раствор хлорида натрия, гемостатическую губку. При ликворее экономно иссекают края раны, расширяют костный дефект, удаляют костные отломки из раневого канала и накладывают глухой шов на мягкие ткани.
Раненые в череп и головной мозг эвакуируются в положении лежа, с приподнятой головой, без тряски и толчков. Бессознательное состояние раненого при хорошем дыхании и сердечной деятельности не является противопоказанием к эвакуации.
С целью предупреждения регургитации рвотных масс зондом промывают желудок и оставляют его на весь период эвакуации. В случае необходимости накладывают трахеостому, назначают гемостатическую и дегидратационную терапию.
Специализированная медицинская помощь. Помощь раненым с проникающими ранениями черепа и головного мозга должна быть оказана в военно-полевых нейрохирургических госпиталях, окружных и гарнизонных госпиталях, где имеются нейрохирургические отделения. Основными принципами при оказании специализированной помощи являются: 1) проведение помощи в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценность и завершенность оперативных вмешательств.
На этом этапе раненых разделяют на пять групп.
Первая – раненые, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При улучшении состояния требуется проведение декомпрессионной трепанации черепа и ликвидации сдавления головного мозга.
Вторая группа – раненые с явными признаками сдавления мозга без выраженных витальных нарушений. Они направляются в операционную в первую очередь.
Третья группа – пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и дополнительных диагностических исследованиях.
Четвертая группа – легкие формы черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга легкой степени), не требующие хирургического вмешательства. Подлежат эвакуации в неврологический госпиталь.
Пятая группа – раненые, находящиеся в атональном состоянии, им проводится симптоматическое лечение [Гайдар Б. В., 2000].
Объем помощи на данном этапе определяется дополнительными методами обследования. Проводится люмбальная пункция, выполняется рентгенография черепа в стандартных проекциях. При необходимости проводится краниограмма, эхоэнцефалография, церебральная ангиография. При диагностировании внутричерепных гематом, очагов деструкции мозга выполняется трепанация черепа над очагом поражения. Сгустки крови отмываются струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируются. Кровоточащие сосуды коагулируются. Очаги деструкции мозга удаляются субпиально и только нежизнеспособные ткани.
После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от состояния ткани мозга, наличия его отека и пролапса, пульсации сосудов и передаточной пульсации серого вещества, решается вопрос о возможности выполнения костно-пластического варианта трепанации, либо о необходимости пролонгированной декомпрессии. При выполнении пластики костный лоскут фиксируется надкостничными либо костными швами.
При необходимости декомпрессии выполняется пластика твердой мозговой оболочки с целью герметизации швов и создания резервного подоболочечного пространства. Костный лоскут удаляется. Его можно имплантировать под широкую фасцию бедра либо в мышцы передней брюшной стенки. По мере купирования отека мозга через 3–4 недели производится краниопластика собственной костью, а в случае ее отсутствия – гомокостью или аллокрилатами [Хилько В. А., 1991].
Проводимое лечение должно быть комплексным. Оно включает введение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, гордокс), антиоксидантов (токоферол), адаптогенов (элеутерококк) и антигипоксантов различной направленности (тиопентал или оксибутират натрия).
С целью уменьшения отека мозга и ликворной гипертензии применяют салуретики в сочетании с эуфиллином. В случае значительной гипертензии (более 250 мм вод. ст.) следует назначать осмодиуретики.
С целью восстановления нарушенных функций в неповрежденных участках мозга назначают ноотропы (ноотропил, парацетам, аминолон и др.).
При массивных субарахноидальных кровоизлияниях и с целью предупреждения спаечного процесса проводится эндолюмбальное введение кислорода или воздуха (от 5 до 10 см3).
Кормление раненых в бессознательном состоянии или при нарушении глотания осуществляется через назогастральный зонд.
В последнее время в лечении ранений черепа нашла широкое применение гипербарическая оксигенация (ГБО). Показаниями к применению ГБО являются: 1) состояние после хирургического устранения сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или костными отломками; 2) начавшийся отек мозга без признаков его дислокации; 3) нарушения проходимости магистральных кровеносных сосудов.
Первые сеансы надо начинать при малых величинах давления – 0.12–0.14 МПа с экспозицией 40 мин. Курс лечения обычно состоит из 4–6 сеансов —, по одному сеансу в день [Миннуллин И. П., 1991; Нечаев Э. А. и др., 1994].
Осложнения черепно-мозговых ранений
Осложнения ранений черепа и мозга можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Они могут быть ранними и поздними.
