Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
2. Анализ АД в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью во время сна.
3. Определение индивидуальных суточных ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использование этих данных для: а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии; б) выявления реакции «белого халата».
4. Возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств.
Результаты СМАД у мужчин и женщин разных возрастов, полученные в разное время суток, представлены в табл. 17 и 18.
Лечение АГ можно проводить на основе одного из следующих подходов или их комбинации:
– с учетом фармакокинетики/фармакодинамики препарата и времени максимального подъема (пиков) АД в индивидуальном суточном профиле больного;
– с учетом периодов нормотонии и гипотонии, когда гипотензивное действие препаратов нежелательно;
– с учетом хроночувствительности пациента к препарату.
Таблица 17
Нижние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток пo данным СМАД
(Brien E. O. [et al.], 1991)
Таблица 18
Верхние границы нормального АД в зависимости от возраста, пола пациентов и периода суток
(Brien E. O. [et al.], 1991)
Особенности суточного мониторирования АД у пожилых:
– высокая частота изолированной систолической гипертонии;
– высокая вариабельность АД;
– высокие показатели «нагрузки давлением» (индекс времени, индекс площади);
– преобладание больных с недостаточным снижением АД в ночные часы и больных с «ночной» гипертонией;
– большая величина и скорость утреннего подъема АД.
Общие принципы лечения
Основная цель лечения пожилых больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. д.
При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора – возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе АГ у пожилых людей.
Лечение АГ должно проводиться по нескольким направлениям:
1) гиполипидемическая терапия;
2) антиагрегантная терапия;
3) собственно гипотензивная терапия.
Особенности медикаментозного лечения артериальной гипертонии у пожилых людей
Особенности медикаментозного лечения больных с АГ включают в себя следующие положения:
– только постепенное снижение давления, но не более чем на 30 %, так как превышение этого уровня может усугубить мозговую и почечную недостаточность;
– предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, ортостатическая гипотония (развивающаяся чаще после приема пищи) – нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможны падения с переломами костей;
– начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста;
– необходим контроль функции почек, содержания электролитов, контроль за мочевой кислотой при использовании диуретиков и/или ИАПФ. Противопоказанием для назначения диуретиков является подагра;
– целевой уровень АД у пожилых, как и у пациентов с АГ других возрастных групп, – 140/90 мм рт. ст., однако, в случаях тяжелой, нелеченной ИСАГ, при плохой переносимости снижения АД, достаточным уровнем САД может быть 160 мм рт. ст.
– простая терапевтическая модель;
– обязательное сочетание с немедикаментозными методами;
– индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.
Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при артериальной гипертонии:
– симптомы сердечной астмы;
– нестабильная стенокардия;
– гипертоническая энцефалопатия;
– ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишеней.
В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются следующие группы лекарственных препаратов:
– тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
– антагонисты кальция;
– β-адреноблокаторы;
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
– блокаторы AT1-рецепторов;
– β1-адреноблокаторы;
– препараты центрального действия.
Наиболее предпочтительные сочетания препаратов для лечения АГ у пожилых людей:
В настоящее время существует два принципиально разных подхода к назначению комбинированной терапии при АГ. Один из них – проведение комбинированной терапии в случае неэффективности монотерапии. По данным большинства исследований, 60 – 80 % пациентов с АГ для достижения целевых уровней АД нуждаются в применении не менее двух гипотензивных препаратов. Второй подход состоит в применении на начальном этапе лечения двух гипотензивных препаратов в минимальных дозах.
Принципы комбинированной терапии
Рациональная комбинация включает препараты разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.
Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.
Предпочтительные комбинации гипотензивных препаратов (Рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии, 2001 г.):
– диуретик + β-адреноблокатор;
– диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II);
– антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор;
– антагонист кальция + ИАПФ;
– α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
– препарат центрального действия + диуретик.
Менее предпочтительные комбинации:
– антагонист кальция + диуретик;
– β-адреноблокатор + ингибитор АПФ.
Нерекомендуемые комбинации:
– β-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;
– антагонист кальция + α-адреноблокатор.
Комбинации, рациональность которых требует уточнения:
– ИАПФ + блокатор рецепторов к ангиотензину II;
– антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидпропиридиновый);
– ИАПФ + α-адреноблокатор.
Задачей комбинированной терапии является такой подбор препаратов в относительно низкой дозировке, который позволит нейтрализовать противорегуляторные механизмы, вызываемые другим препаратом, с тем чтобы повысить эффективность и переносимость комбинации.
При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.
Выбор антигипертензивного препарата
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться β-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Антагонисты кальция. Учитывая низкую активность ренина у пожилых пациентов, наличие таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических сосудов и подагра, при лечении АГ показаны антагонисты кальция, монотерапия которыми – одна из альтернатив в лечении АГ у пожилых больных. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Эти препараты улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц снижается систолическое АД в большей степени, чем диастолическое АД. Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие нарушений мозгового кровообращения, благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции.
