Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
По определению экспертов ВНОК, «АГ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией», так как она определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости, а значит – и смертности населения. Введено такое понятие в медицинской науке, как гипертензиология.
Данные большинства как одномоментных, так и проспективных исследований, проведенных на популяциях с различными географическими, культурными и социально-экономическими характеристиками, показали прямую связь артериального давления с возрастом.
Артериальная гипертензия встречается более чем у 40 % взрослого населения развитых стран мира и является одной из самых частых причин развития жизненно опасных осложнений. Достаточно сказать, что каждый третий вызов «скорой» – по поводу гипертонического криза. Любая форма АГ в старшей возрастной группе является основным фактором развития таких грозных осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. В течение последних 20 лет в России смертность от основных осложнений АГ (ишемической болезни сердца и мозгового инсульта) увеличивается.
Частота АГ нарастает с возрастом. Распространенность АГ в России составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, а у лиц старше 60 лет частота ее достигает 62 % у мужчин и 72,6 % у женщин (Оганова Р. Г. [и др.], 2000). Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %).
Согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999), отказ от возрастных норм АД – один из фундаментальных выводов, полученных методами доказательной медицины в последние годы. Целевой уровень АД – 140/90 мм рт. ст. (табл. 16).
Bulpitt С. с соавт. выделяют следующие причины вторичной АГ у пожилых:
1. Лекарственные:
– кортикостероиды;
Таблица 16
Классификация АГ, принятая экспертами ВОЗ и МОГ в 1999 г.
– гормонозамещающая терапия эстрогенами;
– нестероидные противовоспалительные препараты;
– эрготамин;
– антигистаминные препараты.
2. Почечные:
– стеноз почечных артерий;
– пиелонефрит;
– гломерулонефрит;
– обструктивная нефропатия;
– анальгетическая нефропатия;
– поликистоз почек;
– болезни соединительной ткани.
3. Эндокринные:
– синдром Кона;
– синдром Кушинга;
– феохромоцитома;
– акромегалия;
– гиперпаратиреоидизм.
4. Неврологические:
– повышенное внутричерепное давление.
5. Другие:
– алкоголь;
– коарктация аорты;
– псевдогипертензия.
Особенности проявления артериальной гипертонии у пожилых людей
Особенности проявления:
– высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;
– давность заболевания;
– скудность субъективных симптомов;
– выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек;
– высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);
– гипокинетический тип гемодинамики;
– увеличение общего периферического сопротивления;
– частое выявление гипертонии «белого халата»;
– возможность псевдогипертонии;
– высокая частота ортостатических реакций;
– меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения);
– высокое пульсовое АД;
– высокая солечувствительность АД;
– высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра);
– частый прием НПВП, сопровождающийся повышением АД.
Самая частая форма АГ у лиц пожилого и старческого возраста – изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). По определению экспертов ВОЗ, ИСАГ – это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим артериальным давлением (САД), равным или превышающим 140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном (< 90 мм рт. ст.) ДАД.
Методами доказательной медицины в последние годы получены убедительные данные о том, что ИСАГ является одним из самых главных предикторов сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого возраста: увеличивает смертность от сердечно-сосудистых патологий в 2 – 5 раз (в частности, частоту инсульта в 2,5 раза) и общую смертность на 51 % по сравнению с лицами той же возрастной группы, имеющими нормальное артериальное давление (АД) (исследования SYST-EUR, Stop Hypertension I, II).
В настоящее время ИСАГ рассматривается как одно из проявлений гипертонической болезни (ГБ). Однако она имеет свои особенности гемодинамических и гуморальных механизмов развития.
Патогенез ИСАГ. Одним из основных патогенетических факторов ИСАГ являются возрастные изменения сосудов – снижение эластичности и растяжимости артерий вследствие отложения в них коллагена и эластина, гликозаминогликанов, кальция. Эти морфологические изменения, происходящие с сосудистой стенкой, схожи, но не идентичны с атеросклеротическими. Кроме того, важную роль в патогенезе ИСАГ играет эндотелиальная дисфункция, развивающаяся и прогрессирующая с возрастом. Существенные изменения при ИСАГ наблюдаются со стороны почек: вследствие уменьшения клубочкового кровотока, уменьшения скорости клубочковой фильтрации изменяется модулирующая роль ренин-ангиотензиновой системы в регуляции водно-солевого гомеостаза. Эти факторы определяют повышенную солечувствительность у больных ИСАГ. Кроме того, с возрастом снижается чувствительность барорецепторов аорты, уменьшается число и чувствительность β2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, что наряду с задержкой Na+ и Н2О ведет к повышению вазоконстрикторного тонуса в крупных артериях и к увеличению периферического сосудистого сопротивления.
Особенности патогенеза ИСАГ отражаются на ее клинических проявлениях. Отличительными чертами АГ у пожилых являются высокая вариабельность АД, нарушение физиологических суточных циркадных ритмов АД (типы «non-dipper», «night-peaker»), склонность к ортостатическим реакциям, увеличение скорости утреннего подъема АД. Особенности течения ИСАГ свидетельствуют о высоком риске осложнений этого вида АГ.
Осложнения ИСАГ. Главной угрозой для лиц пожилого возраста с ИСАГ является развитие острого нарушения мозгового кровоснабжения – инсульта. Методами доказательной медицины установлена жесткая связь САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. При этом связь частоты инсульта с уровнем САД наибольшая, она значительно больше связи этого показателя с риском развития инфаркта миокарда, снижение САД на 10 – 12 мм рт. ст. сопровождается снижением риска инсульта на 39 %, а инфаркта миокарда – на 16 %.
Исходя из того, что целью лечения АГ является уменьшение риска развития осложнений, в рекомендациях ВОЗ/МОАГ 1999 г. появились прямые указания на целесообразность и даже на необходимость медикаментозного лечения ИСАГ.
Диагностика
Существуют различные методические подходы к диагностике АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и ИСАГ: описано 5-кратное измерение АД во время каждого из двух осмотров, другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин. Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСАГ при неоднократных обследованиях АД следует измерять несколько раз. Если систолическое АД превышает 160 мм рт. ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ставится диагноз ИСГ.
Метод суточного мониторирования АД (СМАД) по сравнению с традиционным способом его измерения обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие:
1. Возможность применения метода амбулаторно, в обычных для больного условиях работы и в домашней обстановке.
2. Анализ АД в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью во время сна.
3. Определение индивидуальных суточных ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использование этих данных для: а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии; б) выявления реакции «белого халата».
4. Возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств.
Результаты СМАД у мужчин и женщин разных возрастов, полученные в разное время суток, представлены в табл. 17 и 18.
Лечение АГ можно проводить на основе одного из следующих подходов или их комбинации:
– с учетом фармакокинетики/фармакодинамики препарата и времени максимального подъема (пиков) АД в индивидуальном суточном профиле больного;
