Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
Кроме того, при лечении пожилых больных со стенокардией следует учитывать сопутствующие заболевания, способные повысить потребность миокарда в кислороде или снизить снабжение миокарда кислородом. К таким заболеваниям относятся анемия, инфекции, гипертиреоз, аритмии.
Препараты, применяемые для фармакотерапии стенокардии у гериатрических больных, идентичны таковым для молодых пациентов. Однако физиологические изменения, происходящие по мере старения, и множественная сопутствующая патология приводят к изменению фармакодинамики лекарственных средств и более частому развитию побочных эффектов. Это требует дифференцированного подхода к назначению и дозировке лекарственного препарата, а также регулярного врачебного наблюдения.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.
Критерии эффективности лечения. Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего КЖ.
При неэффективности медикаментозного лечения ИБС показано (при возможности осуществления) оперативное лечение: чрескожная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (стентирование). Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости по сравнению с лекарственной терапией, хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных молодого возраста.
Результаты оперативного лечения зависят от своевременного проведения коронарной ангиографии.
Хирургические методы лечения
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) как метод лечения используется на протяжении более 30 лет. В качестве шунта применяют вены бедра или голеней, а при маммарно-коронарном шунтировании – внутреннюю грудную артерию. Недостатком венозных шунтов является высокая частота окклюзии (так называемая артериолизация шунта), которая составляет 20 – 25 % через 5 лет и достигает 40 % через 10 лет. А недостатком артериального шунта (внутренняя грудная артерия) является стабильность, ограниченность объемной скорости кровотока. С целью профилактики атеросклероза шунта рекомендуют длительную терапию антитромбоцитарными средствами. В артериальных шунтах атеросклероз развивается медленно и даже через 10 – 20 лет после операции частота их окклюзии остается очень низкой. АКШ приводит к значительному улучшению состояния больных. В течение 5 лет после оперативного вмешательства приступы стенокардии отсутствуют примерно у 80 % больных. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивалось влияние АКШ и медикаментозной терапии на выживаемость больных ИБС. Оперативное лечение более значительно, чем медикаментозная терапия, улучшало прогноз у больных групп высокого риска (поражение ствола левой коронарной артерии, трех коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка, двух или трех коронарных артерий при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии > 75 %).
Транслюминальная пластика (ТЛП) коронарных артерий у больного ИБС была впервые проведена в 1977 г. Преимущества ее перед АКШ включают в себя меньшую травматичность и смертность, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности, возможность повторных вмешательств. Однако во многих случаях ТЛП провести нельзя, а вмешательство сопровождается значительным риском повторного стеноза (30 – 40 % в течение 6 мес.) и риском острой окклюзии коронарной артерии во время операции (последний значительно снизился в последние годы).
Стентирование. В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных сосудов дополняется стентированием. Стент – специальная металлическая конструкция, соответствующая геометрии сосуда и предотвращающая его окклюзию. Чтобы на поверхности стента не образовывались тромбы, его «пропитывают» гепарином – веществом, обладающим противосвертывающими свойствами.
В любом случае вопросы лечения (как медикаментозного, так и хирургического) решает врач совместно с больным на основе взаимного доверия, изучения истории всей жизни пациента, показаний и противопоказаний к терапии и определения прогноза.
Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов.
Немедикаментозный компонент вторичной профилактики
Фармакотерапию ИБС у пожилых пациентов можно дополнить немедикаментозными методами лечения.
Борьба с факторами риска. Ключевым моментом, направленным на достижение целей вторичной профилактики при ИБС, является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает:
– обязательное прекращение курения;
– тщательный контроль АД и нормализацию его уровня;
– тщательный контроль гликемии при сахарном диабете;
– соблюдение диеты и нормализацию веса;
– систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30 – 40 мин 2 – 3 раза в неделю.
В зависимости от функционального класса для больных ИБС можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние виды работ и работы на садовом участке.
Артериальная гипертония
Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором систолическое артериальное давление (АД) составляет 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. и более у лиц, которые не получали гипотензивную терапию.
В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония (гипертензия)2 остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25 – 27 %, в то время как в России артериальное давление контролируется должным образом лишь у 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин.
Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали, что эффективное лечение АГ снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 г.). На основе международных стандартов и Доклада экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000), с учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов, Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. разработало и опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ; в 2004 г. вышла вторая версия. Позже были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК в 2008 г. разработаны новые рекомендации по диагностике и лечению АГ.
В основу легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г., результаты крупных российских исследований по проблеме АГ. Как и в предшествующих версиях, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом величина АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась при подготовке рекомендаций.
