Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
Таблица 28
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации 5
Применение аспирина в низких дозах (75 – 100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.
Говоря об эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных с ИСАГ, следует отметить, что при использовании современных антигипертензивных средств лечение пациентов пожилого возраста может быть прогностически более успешным, чем в других возрастных группах.
Назначение адекватной антигипертензивной терапии диктует необходимость учитывать некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста:
1. Лабильность артериального давления в ответ на физическую нагрузку, бессонницу, эмоциональное перенапряжение. Наличие ортостатической гипотензии (изменение цифр АД при перемене положения тела) и наличие «псевдогипертензии». Измерение АД в домашних условиях является более объективным по сравнению с измерением АД медицинским персоналом, так как отсутствует эффект «белого халата».
2. Суточное измерение АД с учетом времени пика наиболее высокого давления. А у старых людей часто бывают «ночные пики» АД. В таком случае хороший эффект дают антагонисты кальциевых каналов по 10 мг на ночь (амлодипин).
3. Наличие сопутствующих заболеваний и таких крайне неблагоприятных факторов, как инсулинорезистентность, дислипидемия, избыточная масса тела, вредные привычки.
4. Не следует снижать АД до так называемых «рабочих» цифр, так как возможен побочный эффект медикаментов, связанный с замедленным выведением препаратов из организма. Больной обязательно должен быть посвящен в план своего лечения и быть активным союзником врача по борьбе со своим недугом, а не простым наблюдателем или пассивным исполнителем назначенного лечения.
5. Прогностически неблагоприятным моментом являются тахикардия и прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Поэтому в подборе лекарств важно назначение препаратов, способствующих обратному ремоделированию левого желудочка, и препаратов, регулирующих частоту сердечных сокращений.
6. Врач должен объяснить старому человеку, что на фоне мнимого благополучия самовольный отказ от приема гипотензивных препаратов может стать причиной развития гипертонического криза.
Гипертонические кризы
Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД.
Таблица 29
Классификация гипертонических кризов
(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)
В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 29).
Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, являются:
– генетическая предрасположенность к вазоспазмам;
– недостаточность функционирования α– и β-рецепторов;
– высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;
– недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;
– повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ.
Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.
Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют:
– острые нервно-психические перенапряжения;
– нарушения диеты;
– изменения метеорологических факторов;
– алкогольные эксцессы;
– самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом;
– нерациональная фармакотерапия.
Таким образом, к диагностическим критериям гипертонического криза у пожилых можно отнести:
– «относительно внезапное» начало;
– индивидуально высокий подъем АД;
– наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.
Факторами риска развития осложнений гипертонического криза являются:
– возраст 60 лет и старше;
– сопутствующая ИБС;
– перенесенный ранее инфаркт миокарда;
– инсульт;
– почечная недостаточность;
– стенозы мозговых и почечных артерий;
– устойчивость к терапии.
Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма:
– снижением адаптационных возможностей организма;
– повышением чувствительности к лекарственным препаратам;
– наличием полиморбидности.
Правила по тактике ведения гипертонических кризов у пожилых:
1. Врач должен избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца.
2. Гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов).
3. Плавное снижение АД (в течение 2 – 4 ч на 25 %).
4. Стабилизация АД.
Существуют различные подходы к лечению (купированию) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования гипертонических кризов у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные в табл. 30, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.
При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД, снижение которого должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно мозге.
Лечение гипертонических кризов у больных с неповрежденными органами-мишенями или с минимальной степенью их повреждения:
1. Нифедипин – простая форма (ни в коем случае не пролонгированная) 10 мг под язык или разжевать, начало действия – через 15 – 20 мин, продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, – 4 – 5 ч. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.
Таблица 30
Препараты для купирования гипертонического криза
(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)
2. Каптоприл 25 – 50 мг под язык или разжевать, действие начинается через 15 мин и продолжается 4 – 6 ч.
3. Нитроглицерин 0,5 мг (начало действия – через 3 – 5 мин).
4. Клонидин 0,1 – 0,2 мг (начало действия – через 30 – 60 мин) на первый прием, далее – по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.
