А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Первичный осмотр
• Узнайте, подвергался ли пациент в ближайшее время воздействию аллергенов.
• Оцените качество дыхания, отметьте наличие/отсутствие одышки, тахипноэ.
• Проведите аускультацию легких на наличие хрипов.
• Оцените уровень сознания пациента (испытывает ли он беспокойство, усталость).
• Проверьте показатели жизненно важных параметров, отметьте наличие/отсутствие увеличения сердцебиения, уменьшения кислородной насыщенности.
• Отметьте, есть ли у пациента кашель, определите характер кашля.
• Возьмите кровь пациента на анализ газового состава.
Первая помощь
• Изолируйте пациента от аллергена, если он определен.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или, при необходимости, к ИВЛ.
Помните, что кислород может быть вреден для легких, если доступ к нему слишком долог или дан в огромной концентрации. Поэтому используйте самый низкий уровень подачи кислорода, необходимый для адекватного кислородонасыщения
• Проводите ЭКГ-мониторирование.
• По показаниям врача проведите лечение следующими препаратами:
• кортикостероиды для уменьшения воспаления;
• бронхолитики для улучшения газового обмена за счет расширения бронхов;
• адреналин в случае анафилаксии;
• антихолинергические средства для расширения бронхов;
• внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Проверьте результаты анализа крови на газовый состав.
• Обеспечьте пациенту покой.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами из группы риска беседу о необходимости избегать взаимодействия с аллергенами
Клиническая картина астматического статуса
Клиническое течение АС делят на три стадии (Чучалин А.Г., 1985).
I стадия (относительная компенсация) характеризуется развитием длительно не купирующегося приступа удушья. Больные находятся в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость выражены умеренно. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы.
В этой стадии чаще всего наблюдаются гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. Объем форсированного вдоха (ОФВ) снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.
II стадия (декомпенсация или «немое легкое») характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ, < 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого легкого» при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в минуту, часто встречаются аритмии, гипотония.
III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.
Причины смерти в астматическом статусе
• Прогрессирующее астматическое состояние, не поддающееся терапии.
• Неадекватная терапия: например, недостаточное применение стероидов или передозировка изадрина, теофиллина.
• Применение седативных или наркотических средств.
• Связанная с АС легочная патология: инфекция, пневмоторакс, аспирация рвотных масс.
• Неадекватное проведение искусственной вентиляции легких или поломка аппарата ИВЛ.
• Гемодинамические нарушения:
гиповолемия, шок;
отек легких;
гиперволемия;
отрицательное давление в плевральной полости.
• Внезапная остановка сердца.
3.5. Круп
Круп – это острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляется охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой. Круп создает серьезную преграду для движения кислорода в легкие и из них. Чаще круп бывает у мужчин, чем у женщин. Также он характерен для детей 3 месяцев – 5 лет в зимнее время.
Патофизиология
• Обычно круп является следствием вирусной инфекции.
• Среди вирусов, ведущих к крупу, преобладают вирусы парагриппа, аденовирусы, вирусы кори, гриппа. Также причиной крупа могут быть дифтерия, микоплазмоз.
• Возникшая опухоль сжимает гортань, уменьшается вентиляция легких.
• Затрудняется движение воздуха через гортань.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента, отметьте, есть ли признаки нарушения дыхания, одышка, тахипноэ.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие уменьшения кислородной насыщенности.
• Проведите аускультацию легких на предмет наличия хрипов, нарушения ритма дыхания.
• Проверьте, есть ли хрипы во время разговора, трудно ли больному говорить.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Уложите пациента на кровать.
• По показаниям врача введите:
жаропонижающие, чтобы уменьшить лихорадку;
антибиотики, чтобы повысить сопротивляемость организма инфекциям;
адреналин, чтобы расширить сосуды и уменьшить дыхательные нарушения;
кортикостероиды (пульмикорт через небулайзер), чтобы уменьшить воспаление.
Последующие действия
• Обеспечьте доступ свежего воздуха во время сна пациента.
• Если температура пациента больше 38,9 °C, необходимы обтирания влажным полотенцем.
• Изолируйте пациентов, находившихся в контакте с больным, чтобы в случае инфекции контролировать ее распространение.
• Подготовьте пациента к обработке горла, рентгену грудной клетки, ларингоскопии.
• Обеспечьте адекватный отдых, окажите пациенту психологическую поддержку.
Превентивные меры
• Проведите беседу с пациентами о пользе личной гигиены, в том числе о том, что перед едой, после прогулки необходимо мыть руки и т.д.
• Предупредите пациентов о вреде общения с людьми, страдающими дыхательной инфекцией.
• Необходимо проведение прививок (от дифтерии, гемофилии и т.д.).
3.6. Воздушная эмболия
Эмболия возникает, когда воздушные пузырьки попадают в кровеносную систему, что может привести к летальному исходу.
Патофизиология
• Воздух попадает в кровоток.
• Воздушный эмбол закрывает проток сосуда, препятствуя кровотоку.
• Кровь прекращает поступать к тканям, начинается гипоксия, приводящая к смерти.
• Последствия воздушной эмболии зависят от части тела, в которую поступает кровь.
• Воздушная эмболия часто встречается:
– во время хирургических вмешательств (краниотомии, хирургических операциях головы и шеи, родах, кесаревом сечении, спинальных инструментальных процедурах, трансплантации внутренних органов);
– в процессе катетеризации центральной вены;
– при случайном проникновении воздуха в кровоток во время внутривенного вливания;
– во время дайвинга;
– при проникающих ранениях.
Первичный осмотр
• Оцените ритм, глубину, тип и качество дыхания, отмечая возможное диспноэ и тахипноэ.
• Оцените степень сознания пациента, отмечая спутанность и заторможенность.
• Отметьте жизненно важные параметры пациента, включая возможные признаки гипоксии.
• Спросите о боли в груди или суставах.
Первая помощь
• Прекратите введение лекарства из катетера в центральную вену и зажмите его.
• Положите пациента на левый бок с опущенной головой в положении Тренделенбурга.
• Обеспечьте подачу чистого кислорода, при необходимости подготовьте к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.
• Вызовите врача.
• Во время хирургического вмешательства помогите хирургу изолировать открытый кровеносный сосуд.
• Вставьте внутривенный периферический катетер и назначьте растворы внутривенно.
Последующие действия
• Проведите аспирацию воздуха из дистального отдела центрального венозного катетера.
• Проведите наружный массаж сердца в случае остановки сердца.
• Назначьте гипербарическую оксигенацию.
• Подготовьте пациента к трансэзофагальной эхокардиограмме, ультразвуковой допплерографии и введению катетера в легочную артерию.
• Назначьте β-адреноблокаторы; если у пациента возникают припадки – проведите лечение антиконвульсантами.
