А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
• Уложите пациента на кровать.
• Примите меры для предотвращения коллапса.
• Возьмите кровь на анализ, чтобы проверить газовый состав крови.
• Подготовьте пациента к установке катетера.
• По назначению врача пациенту введите:
• налоксон для лечения передозировок наркотическими средствами;
• антибиотики, чтобы справиться с инфекцией;
• кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;
• сердечные гликозиды, чтобы поддержать сердечную деятельность;
• вазопрессоры для нормализации давления;
• мочегонные средства для уменьшения явлений отека.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента (ЧСС, ЧД, АД).
• Сделайте ЭКГ.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• Отправьте слюну и кровь пациента на анализ.
• Обеспечьте больному покой.
Превентивные меры
Держите медицинские препараты недоступными для пациентов. Ведите строгий учет использования опиатов, успокоительных средств, транквилизаторов.
Проведите с пациентами беседу о необходимости поддерживать здоровье (не курить, не заниматься самолечением и т.д.).
3.3. Бронхиальная астма
Обструкция дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей – это частичное или полное блокирование верхних отделов воздухоносных путей. Если вовремя не начать лечение, обструкция приводит к остановке дыхания. Поэтому обструкция дыхательных путей считается опасной для жизни.
Патофизиология
Окклюзия дыхательных путей прерывает поток воздуха, поступающий в организм через нос, рот, гортань.
Кислород не попадает в легкие, ослабляется газовый обмен, наступает гипоксия.
Причинами обструкции дыхательных путей могут быть:
• западение языка;
• застревание кусочков еды;
• отек языка, гортани, ларингоспазм (анафилаксия, термический ожог);
• попадание инородного тела (в том числе зуба);
• избыток слюны;
• опухоли шеи;
• травмы лица, трахеи, гортани;
• инфекции: перитонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс.
Первичный осмотр
• Оцените наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.
• Оцените уровень сознания.
• Попытайтесь определить, что препятствует дыханию.
• Для частичной обструкции характерны:
тахикардия;
беспокойство;
частый кашель;
сухие хрипы.
• Для полной бронхообструкции характерны:
удушье;
неспособность говорить;
потеря сознания;
цианоз;
остановка сердца.
Первая помощь
• В случае возникновения препятствия поступлению воздуха за счет инородного тела выполните прием Геймлиха. Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.
• Если преграда не уменьшается, а пациент начинает терять сознание, положите его на спину и сделайте компрессию живота.
• Необходимо освободить дыхательные пути с помощью оптимальных для конкретного случая манипуляций.
• Обездвижить шейный отдел, пока рентгенологически не подтверждено отсутствие травмы.
Манипуляции на дыхательных путях
Запрокидывание головы – оттягивание подбородка: метод открытия дыхательных путей при отсутствии травмы позвоночника.
Оттягивание нижней челюсти: метод открытия дыхательных путей при подозрении на травму позвоночника.
Оро– и назофарингеальные воздуховоды: трубки, вводимые в дыхательные пути для поддержания их проходимости. Орофарингеальный воздуховод вводят только в случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, иначе возникнет рвота.
Оро– и назотрахеальная интубация: наилучшее вспомогательное средство для обеспечения максимальной оксигенации и вентиляции во время реанимационных мероприятий.
Крикотиреотомия и трахеотомия: выполняются в случаях, когда невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей описанными выше методами.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая кислородную насыщенность.
• Если обструкция была связана с западением языка, вставьте воздуховод.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• Окажите психологическую поддержку.
Превентивные меры
• Необходимо вовремя определить частичную обструкцию дыхательных путей, чтобы избежать возникновения полной обструкции.
• Оцените глотательную функцию пациента, следите, чтобы у лежачих больных голова была поднята на 30°.
• Удостоверьтесь, что питание соответствует глотательным возможностям больного.
• Проведите беседу с пациентами о небезопасности держания во рту инородных предметов, например колпачков от ручек и т.д.
Бронхоспазм
Бронхоспазм – это внезапное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Если бронхоспазм не определить и не начать лечить, он препятствует дыханию.
Патофизиология
Мышцы, окружающие бронхиолы, спазмируются, поток воздуха ограничивается.
Бронхиальная астма – самая частая причина бронхоспазмов. Однако аллергия, легочные заболевания также могут стать причиной приступа удушья.
Первичный осмотр
• Оцените наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.
• Проведите аускультацию легких на предмет выявления хрипов, уменьшения количества вдохов.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение кислородом.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените состояние кожи и слизистых оболочек (цианоз).
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• Отправьте кровь на анализ газового состава.
• Проведите ЭКГ-мониторирование.
• По показаниям врача введите пациенту:
• кортикостероиды (пульмикорт) с помощью небулайзера;
• бронхо– и муколитики, чтобы снять спазм гладкой мускулатуры бронхов через небулайзер;
• адреналин, в случае если реакция вызвана анафилаксией.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте качество дыхания пациента.
Необходимо быть готовым в любой момент предпринять экстренные меры. Если кислородная маска не помогает и пациент все равно задыхается, необходимо срочно применить интубирование или ИВЛ.
иссЛедование газового состава крови
Берут анализ крови из вены. С помощью этого анализа определяют содержание кислорода и углекислого газа в крови и оценивают дыхательную недостаточность. При выявлении недостаточности кислорода проводят кислородотерапию.
Медицинская медсестра должна приготовить:
• стерильные перчатки;
• стерильные иглы и шприц для забора крови;
• штатив с пробирками сухими или заполненными раствором;
• стерильные ватные шарики;
• 80%-ный спиртовой раствор;
• жгут, клеенку;
• раздельные емкости с дезенфицирующим раствором для использованных шариков, шприцев и игл.
Превентивные меры
Необходимо вовремя определить причину бронхоспазма и пытаться предотвратить приступ удушья.
3.4. Астматический статус
Это тяжелый приступ бронхиальной астмы, который часто развивается в случае, если болезнь плохо поддается медикаментозному лечению. Больной испытывает тяжелое недомогание и сильнейшую одышку. Если не принять срочных мер и не обеспечить пациента кислородом, не ввести ему бронхорасширяющие средства и не применить кортикостероидные лекарственные препараты, человек может умереть от острой дыхательной недостаточности. Применение седативных лекарственных препаратов в этом случае противопоказано.
Патофизиология
Среди основных факторов, приводящих к развитию астматического статуса (АС), выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную инфекцию, инфекционные болезни, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой бронхиальной астмой.
Основной элемент патофизиологии АС – это выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, бронхоспазмом, нарушением бронхиального дренирования и обтурацией бронхов мукозными пробками.
Кроме выраженной бронхиальной обструкции в патогенезе АС значительную роль играет «перераздувание» легких. На вдохе происходит некоторое расширение бронхов, и пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные, обтурированные вязким трахеобронхиальным секретом дыхательные пути. Попытки больного выдохнуть весь дыхательный объем приводят к резкому повышению внутриплеврального давления и развитию феномена экспираторного коллапса мелких бронхов, приводящего к избыточной задержке воздуха в легких. При этом прогрессирует артериальная гипоксемия, повышается легочное сосудистое сопротивление, появляются признаки правожелудочковой недостаточности, резко снижается сердечный выброс. Кроме этого, развивается синдром утомления дыхательной мускулатуры из-за огромной, но малоэффективной работы респираторных мышц. Повышается кислородная цена дыхания, развивается метаболический ацидоз. АС достаточно часто сопровождается расстройствами гемодинамики.
