Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Противопоказанием к применению рифампицина является склонность к гиперергическим реакциям немедленного типа. В случае нарушения функции почек рифампицин следует применять с осторожностью. Возможно развитие гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение рифампицина противопоказано. Иногда наблюдаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, редко – признаки аллергии.
Макролиды – ряд антибиотиков близкой структуры и механизма действия, активных главным образом в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего кокков. В обычных дозах оказывают бактериостатическое действие, нарушая синтез белка рибосомами микробной клетки. Различают природные (эритромицин) и полусинтетические (рокситромицин, азитромицин и др.) макролиды.
Эритромицин – высокоактивный антибиотик узкого спектра действия, широко использующийся в амбулаторной практике, особенно в педиатрии. Действует на инфекции, вызванные стафило-, стрепто– и пневмококками. Кроме того, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель сибирской язвы, бактероиды, возбудители коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легионеллы, микоплазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство грамотрицательных микроорганизмов не обладает чувствительностью к эритромицину. Фармакокинетика препарата зависит от многих факторов (лекарственной формы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и т. д.). Эритромицин рекомендуют назначать в начале приема пищи. При приеме 0,5 г достигаются невысокие его концентрации в сыворотке крови, которые при многократном введении препарата несколько повышаются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутриклеточно, особенно интенсивно накапливается в печени, желчном пузыре, предстательной железе; не проникает через неповрежденные мозговые оболочки, но при менингитах может проникать в цереброспинальную жидкость. Эритромицин связывается на 60–90 % с белками сыворотки крови. Время полу-выведения – 1,2 ч. Выделяется главным образом с желчью, в печени метаболизируется; с почками выделяется не более 5 % количества введенного антибиотика.
Эритромицин относится к наиболее хорошо переносимым антибиотикам, обладающим минимальными побочными явлениями. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2–3% больных, аллергические явления – у 6,5 %. Эритромицин в меньшей степени влияет на нормальную микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопоказаний для назначения эритромицина во время беременности. Основными показаниями к его применению служат инфекционные процессы средней тяжести: бронхиты, внебольничные пневмонии, отиты, тонзиллиты, фарингиты. Эритромицин эффективен при акне, пиодермиях, простатите, вызванных чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата при аллергии к пенициллину; эритромицин применяют для профилактики ревматизма, при коклюше, дифтерии, лечении сифилиса, а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни. Препарат является одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций, вызванных микоплазмами.
Новые макролиды – рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. – по клинической эффективности незначительно отличаются от эритромицина, однако обладают большей продолжительностью действия (что позволяет принимать препарат 1–2 раза в сутки) и лучше переносятся пациентами.
Линкосамиды. В эту группу входят линкомицин и его полу синтетический аналог клиндамицин – препараты бактериостатического действия с узким спектром антимикробной активности. Хотя по химическому строению линкомицин не связан с эритромицином, его биологические свойства близки к макролидам (часто они рассматриваются вместе). Линкомицин активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов – стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков. В отличие от эритромицина действует на фекальные стрептококки, а также на возбудителей сибирской язвы и нокардиоза. Наблюдается синергизм линкомицина с гентамицином и другими аминогликозидами в отношении перечисленных микроорганизмов. В отличие от эритромицина линкомицин не действует на менингококки, гонококки и гемофильные палочки и менее активен в отношении микоплазм. Клиндамицин – полусинтетическое производное линкомицина, обладает определенными преимуществами в сравнении с исходным природным антибиотиком (в частности, обладает несколько большей антимикробной активностью in vitro). Важными свойствами линкомицина и особенно клиндамицина является их действие на неспорообразующие грамотрицательные бактерии (бактероиды).
После приема 0,5 г линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке крови достигается в течение 2–4 ч. При парентеральном введении достигаются более высокие концентрации. Клиндамицин полнее всасывается при приеме внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации в сыворотке крови. В отличие от клиндамицина на всасывание линкомицина оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).
Линкомицин и клиндамицин проникают в различные ткани и жидкости организма. При менингите концентрация линкомицина в цереброспинальной жидкости достигает 40 % обнаруживаемой в сыворотке крови; препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении обнаруживается в высоких концентрациях в желчи, асцитической жидкости, проникает через плацентарный барьер, в костную ткань.
Основные показания к применению: стафилококковые инфекции различной локализации (хорошие результаты отмечаются при остеомиелитах и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококковые инфекции, дифтерия, актиномикоз, хронические бронхиты, пневмонии, вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и особенно клиндамицин эффективны при лечении тяжелых анаэробных инфекций, вызванных бактероидами.
Линкомицин и клиндамицин вызывают поражения желудочно-кишечного тракта различной выраженности (тошнота, рвота, боль в животе). Возможно развитие диареи и язвенных колитов при применении линкомицина и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут наблюдаться в течение 1–2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является псевдомембранозный колит, возникающий независимо от продолжительности курса чаще при назначении препаратов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсичным микроорганизмом клостридиум диффициле, который усиленно размножается при нарушении нормальной микрофлоры под влиянием антибиотика. Для борьбы с этим осложнением применяют метронизадол, сульфаниламиды, ванкомицин, фузидин.
Гликопептиды. Ванкомицин и другие антибиотики группы гликопептидов обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении стафило-, стрепто– и пневмококков (включая штаммы, резистентные к пенициллину), коринебактерий и некоторых других грамположительных возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны. Помимо ванкомицина в эту группу входят тейкопланин и другие антибиотики, в России выпускают ристомицин. Ванкомицин в меньшей степени, чем другие антибиотики этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб, повышение температуры тела, экзантемы, нефротоксические и ототоксические явления. В последние годы возрос интерес к ванкомицину как средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественноустойчивыми стафилококками (в том числе устойчивыми к полусинтетическим пенициллинам – так называемыми метициллинорезистентными). Ванкомицин применяют у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, и с сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам; при энтерококковых эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.
В будущем значение ванкомицина и других гликопептидов может возрастать как альтернативных резервных антибиотиков.
Ванкомицин высокоэффективен при приеме внутрь (в отличие от обычного в/в пути введения) для борьбы с псевдомембранозными энтероколитами, вызванными клостридиями или энтерококками.
Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам – аллергические, токсические и связанные с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни – кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.
