Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь, вводится в/в или в/м. Не проникает внутрь клеток, в организме практически не метаболизируется, почти полностью выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения гентамицина при в/м введении составляет: у новорожденных – 3,3 ч, грудных детей – 2 ч, детей до 15 лет – 1,6 ч, взрослых – 2 ч. Гентамицин обладает низким химиотерапевтическим индексом, поэтому во избежание токсических явлений нельзя превосходить концентрации 10 мкг/мл. Рекомендуется, особенно у больных с пониженной выделительной функцией почек, проводить лечение под контролем концентрации препарата в крови.
Основные показания к применению гентамицина: тяжелые септические инфекции, вызванные чувствительными штаммами (инфекционный эндокардит, сепсис, внутрибольничная пневмония, перитонит и др.); возможно сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или цефалоспоринами. Эффективность комбинации основана на том, что гентамицин действует на микробы, находящиеся в состоянии как пролиферации, так и покоя. Кроме того, препарат назначают при тяжелых инфекциях почек и мочевых путей.
На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение гентамицина высокоэффективно при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, особенно вызванных синегнойной палочкой. Основным методом назначения гентамицина является в/в введение в суточных дозах для взрослых в среднем 2–3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Продолжительность курса лечения не должна превышать 7-10 дней, повторные курсы возможны через 7-10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады и высоких концентраций в перилимфе внутреннего уха при необходимости в/в введения следует применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не выше 1 мг на 1 мл раствора. Разработана методика однократного введения всей суточной дозы гентамицина и других аминогликозидов, позволяющая уменьшить ото– и нефротоксичность препарата при сохранении эффективности лечения. Этот режим дозирования более удобен для пациента и медицинского персонала и выгоден экономически.
При нарушенной выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция гентамицина, поэтому для предупреждения токсических явлений необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение у взрослых начинают с нагрузочной дозы 80 мг, а затем в зависимости от клиренса креатинина снижают дозы на 50 % и меняют режим введения.
Побочные явления при лечении гентамицином носят общий для аминогликозидов характер и проявляются ото– и нефротоксичностью. Особая осторожность требуется у больных с поражением почек, у престарелых, при сочетании с другими нефротоксическим веществами – цефалоридином, диуретиками. Опасность нейромышечной блокады может возрастать при сочетании с веществами, обладающими курареподобным действием.
Сизомицин – природный антибиотик из группы гентамицина. По спектру действия близок к гентамицину и тобрамицину, однако превосходит гентамицин по антимикробному действию на протеи, серратии, клебсиеллы, энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим аминогликозидам, не наблюдается полной перекрестной устойчивости с сизомицином. Препарат обладает устойчивостью к большинству ферментов, образуемых гентамицинорезистентными микроорганизмами, что обеспечивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентными к гентамицину возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4–6 мкг/мл) достигается при введении средних суточных доз антибиотика (3 мг/кг) и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полу синтетическими пенициллинами широкого спектра и цефалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.
При в/м введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концентрация его в сыворотке крови достигается через 30 мин. Период полувыведения 2–2,5 ч. При нарушении выделительной функции почек возможна кумуляция препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются в почках; в плевральных и брюшной полости создаются концентрации, близкие к обнаруживаемым в крови. Сизомицин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, выводится из организма в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч 80–84 % введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.
Сизомицин назначают при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к другим антибиотикам, а также стафилококками, устойчивыми к полу синтетическим пенициллинам.
Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций мочевыводящих и желчных путей, органов дыхания (пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и мягких тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина являются также гнойно-септические заболевания у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, на фоне лечения цитостатиками и лучевой терапии, при других иммунодефицитных состояниях. По данным ряда авторов, сизомицин в меньшей степени, чем другие аминогликозиды, влияет на иммунную систему организма, что является основанием для преимущественного применения его (в сравнении с другими аминогликозидами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.
Назначают в/м или в/в. При инфекциях почек и мочевыводящих путей разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие от гентамицина и других аминогликозидов сизомицин вводят не 3, а 2 раза в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмония) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2–3 дня суточная доза может быть увеличена до максимальной – 4 мг/кг.
Суточная доза сизомицина у новорожденных и детей до 1 года составляет 4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет – 3 мг/кг (максимальная 4 мг/кг), старше 14 лет – доза взрослых. Продолжительность курса лечения 7-10 дней. При нарушении выделительной функции почек необходимо снижение доз и увеличение интервалов между введениями.
Тобрамицин – природный аминогликозид, по спектру антимикробного действия и фармакокинетике близкий к гентамицину. По влиянию на синегнойные палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной перекрестной устойчивости в отношении этого микроорганизма с гентамицином.
Показания к применению тобрамицина близки к гентамицину и сизомицину; дозы и интервалы между введениями, а также токсичность соответствуют гентамицину.
Нетилмицин – производное сизомицина. По спектру действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорезистентных возбудителей. Нетилмицин, как и гентамицин, оказывает активное действие на большинство грамотрицательных бактерий; гентамицин более активен в отношении серратий, синегнойных палочек.
Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий и синегнойных палочек, устойчивых к гентамицину и тобрамицину. К таким возбудителям относятся синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые к гентамицину протеи, морганеллы и провиденсии обычно устойчивы и к нетилмицину. При сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувствительны множественно-устойчивые (в том числе к полусинтетическим пенициллинам) стафилококки.
Максимальная концентрация нетилмицина после в/м введения (около 4 мкг/мл) достигается через 30–40 мин, период полувыведения составляет 2–2,5 ч. При в/в введении концентрация препарата снижается быстрее, чем у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками сыворотки крови, проникает в ткани и жидкости, кроме цереброспинальной.
Нетилмицин как в виде монотерапии, так и в сочетании с беталактамными антибиотиками является высокоэффективным средством лечения инфекций почек, мочевыводящих и желчных путей, легких и плевры, перитонита. В ряде случаев нетилмицин эффективнее гентамицина; по данным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше, чем у гентамицина и тобрамицина.
Амикацин – полусинтетическое производное канамицина; по сравнению с другими аминогликозидами в наибольшей степени защищен от инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к аминогликозидам возбудителями. Спектр его действия шире, чем у гентамицина и тобрамицина; эффективен в отношении большинства устойчивых не только к традиционным аминогликозидам, но и к гентамицину или тобрамицину микроорганизмов. Спектр действия амикацина охватывает большое число «проблемных» возбудителей: синегнойные палочки, кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратии, провиденсии, а также менингококки, гонококки, гемофильные палочки. Наиболее важное свойство амикацина – его активность в отношении большинства устойчивых к гентамицину энтеробактерий (более 80 %), синегнойных палочек (более 25–85 %). Устойчивость к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов даже на фоне широкого применения этого антибиотика наблюдается крайне редко (до 1 % штаммов). Стафилококки, в том числе устойчивые к пенициллину и гентамицину, как правило, чувствительны к амикацину.
