Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
ДВС-синдром – не самостоятельное заболевание гомеостаза, а всегда осложнение основного заболевания, проявляющееся вначале развитием гиперкоагуляции и внутрисосудистым тромбообразованием, затем сменяющееся гипокоагуляцией.
Этиология. Любой экстремальный фактор может быть причиной развития ДВС-синдрома. Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома у детей являются: сепсис, тяжелая бактериальная инфекция (менингококковая, стафилококковая и др.), вирусемия, любые виды шока, ожоги, травмы, в том числе операционные, заболевания легких, почек и других органов, протекающие с большой деструкцией, острый внутрисосудистый гемолиз, иммунокомплексные и аллергические заболевания, отравления, укусы ядовитых змей и насекомых.
Патогенез ДВС-синдрома сложный и многозвеньевой, обусловлен начальной резкой активацией тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
Пусковым механизмом ДВС-синдрома является резкое повышение тромбопластической активности крови вследствие появления в кровотоке избытка тромбопластина из разрушающих клеток тканей, форменных элементов крови, продуктов некроза и т. д., а также появление прокоагулянтов экзогенного происхождения – бактериальных ферментов, экзо– и энсотоксинов, ядов и др.
Повышенное тромбообразование может поддерживаться изменениями структур и функций эндотелия, форменных элементов крови, усилением свертывающей способности крови, снижением противосвертывающего потенциала крови, ангиоспазмом и острым венозным застоем, замедлением кровотока.
Ангиоспазм, венозный застой способствуют агрегации форменных элементов крови, отрицательно сказываются на кровотоке в системе микроваскуляторного русла, способствуют развитию гипоксии и метаболического ацидоза. Последний усиливает тромбоагрегацию и активность противосвертывающих факторов.
Медленно движущаяся, сгущенная, насыщенная агрегатами кровь, имеющая кислую реакцию, обладает высоким коагуляционным потенциалом при неадекватно сниженной противосвертывающей защите. В такой крови содержатся активный кровяной тромбопластин, тромбин, фибрин, кровяные сгустки, то есть вещества, которые отсутствуют в кровотоке здорового человека. Образование излишков фибрина в микроваскуляторном русле вызывает местные расстройства кровообращения и нарушает трофику тканей с последующей дисфункцией органов.
В ответ на ишемию тканей и метаболический ацидоз через систему фибринокиназ активируется фибринолиз. С другой стороны, начальная гиперактивация свертывания крови ведет к расходованию (потреблению) тромбоцитов, факторов свертывания и фибриогена, что вызывает несвертываемость крови, формируется так называемая коагулопатия потребления.
Выделяют четыре стадии развития ДВС-синдрома (М. С. Мачабели с соавт., 1989):
стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;
стадия II – переход гипер– в гипокоагуляцию с нарастающей коагулопатией потребления и тромбоцитопенией;
стадия III – глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови (фибринолиз);
стадия IV – восстановительная.
Клиника. Клиническая диагностика ДВС-синдрома, особенно его начальных проявлений, очень сложна, так как отсутствуют патогноманичные симптомы, свойственные только этому синдрому. Петехиальная сыпь, кровоизлияния, кровотечения являются симптомами II–III стадии, то есть поздними признаками, поэтому большое значение имеет лабораторная диагностика.
Достаточно надежными методами диагностики, позволяющими определить стадию развития ДВС– синдрома, являются подсчет тромбоцитов и определение времени свертывания крови по Ли – Уайту. При I стадии – тромбоцитоз, время свертывания крови по Ли – Уайту менее 4 минут. При II и III стадии – тромбоцитопения. При II стадии время свертывания крови по Ли – Уайту более 10 минут, но если отсутствуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, это свидетельствует, что развивается коагулопатия потребления, но еще без фибринолиза. Появление петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости из мест инъекций указывает на начинающийся фибринолиз. При III стадии нарастает геморрагический синдром, появляются массивные кровотечения, гематурия, сливные элементы сыпи на коже, время свертывания крови по Ли – Уайту более 30 минут. IV стадия – отсутствуют симптомы повышенной кровоточивости. Время свертывания крови по Ли – Уайту несколько ниже нормы – 3–4 минуты.
В определенной мере о стадии ДВС-синдрома клинически можно судить по выраженности нарушений гемодинамики. При I стадии наблюдается централизация кровообращения: кожа гиперемирована или бледная, цианоз ногтей, губ, гипертермия, олигурия, тахикардия, максимальное артериальное давление повышено. Антипиретики и вазодилататоры дают кратковременный эффект.
При II стадии кожа бледная, холодная, с мраморным рисунком. Нарастают тахикардия, диспноэ, гипертермия. Появляются геморрагическая сыпь, затем кровоточивость.
В III стадии наступает децентрализация кровообращения, спазм периферических сосудов сменяется парезом, что в сочетании с тромбозом приводит к патологическому депонированию крови. Кожа бледно-цианотичная, холодная, с гипостазами. Выражены геморрагический синдром и тяжелые, анемизирующие кровотечения из носа, кишечника, почек и других органов. Гипотония. Анурия.
В IV стадии при эффективности лечения пурпура постепенно стихает. Защитные силы организма (антикоагулянтная, ретикулоэндотелиальная системы) обеспечивают расплавление тромбов, элиминацию фибрина, реканализацию сосудов. Ведущими становятся астерический синдром, вегетососудистая дистония, дистрофия, полигиповитаминоз, а также симптомы нарушения функций органов (почек, печени, мозга и др.), максимально поврежденных в результате тромбоза и других патологических процессов (некроза, жировой дистрофии и т. д.).
Течение ДВС-синдрома может быть острейшим, острым (синдром развивается от нескольких часов до суток), подострым (синдром развивается от нескольких часов до недели), хроническим (синдром протекает месяцы, иногда годы).
Молниеносное и острое течение ДВС-синдрома обычно наблюдается при сепсисе, обширных травмах, ожогах и т. п. преимущественно у детей раннего возраста. При этом преобладают клиника нарастающего токсикоза, отека мозга, легких, острая сердечная, легочная, почечная, надпочечниковая недостаточность.
Подострое течение ДВС-синдрома наблюдается у детей с бактериальной, иммунокомплексной и другой патологией.
Лечение ДВС-синдрома должно быть комплексным, включающим терапию основного заболевания, ставшего причиной развития синдрома, и лечение самого ДВС-синдрома. Если ДВС-синдром развился на фоне сепсиса, тяжелой бактериальной инфекции, применяют массивную антибактериальную терапию. Необходимо учитывать, что одни антибиотики (аминогликозиды, ристомицин) увеличивают агрегацию тромбоцитов, а другие (цефалоспорины, ампициллин, карбенициллин) ее уменьшают. Проводится дезинтоксикационная терапия, при гиповолемии – ее отмена, поддержание адекватного кровообращения, коррекция метаболического ацидоза и т. д.
Дифференцированная терапия ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. На ранних стадиях необходимо применить терапию, предотвращающую развитие внутрисосудистого свертывания крови.
I стадия. Применяют средства, снимающие сосудистый спазм и улучшающие реологические свойства крови. Назначают вазодилататоры – в/в 2,4 % раствор эуфиллина 4–10 мл, 2 % раствор папаверина 1–4 мл, трентал 50–100 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; слабые фибринолитики – никотиновая кислота 1 % раствор 0,3–1 мл, компламин 0,5–1,0–1,5 мл (дозы необходимо назначать в соответствии с возрастом ребенка!). Можно также использовать пипольфен, но-шпу. Для улучшения реологических свойств крови – реополиглюкин 10 мг/кг.
Для предупреждения дальнейшего развития внутрисосудистого тромбообразования вводят гепарин в дозе 50–100 ЕД/кг/сут. Введение производится не реже 4 раз в сутки, в/в или в подкожно-жировую клетчатку живота, где создается депо, но такое введение менее эффективно, чем в/в. Правильность подбора дозы контролируют по времени свертывания крови по Ли – Уайту – оно должно увеличиться в 3 раза по сравнению с исходным, но не превышать 18–20 минут.
Для улучшения сосудистого тонуса назначается преднизолон 1–2 мг/кг/сут, для коррекции ацидоза – кокарбоксилаза 50–100 мг.
II стадия . Продолжают все лечебные мероприятия в том же объеме, что и в I стадии. Гепарин применяется под строгим контролем времени свертывания крови по Ли – Уайту, которое не должно превышать 15 минут. Если время свертывания крови более 15–18 минут, дозу гепарина уменьшают. Для коррекции дефицита плазменных коагуляционных факторов назначают переливание теплой крови или свежезамороженной плазмы, менее эффективно применение сухой и нативной плазмы. Продолжают курс преднизолона. Кокарбоксилаза 50–100 мг в/в. При начинающемся фибринолизе для его угнетения применяют ингибиторы протеаз: контрикал в дозе 10–20 тысяч Атр ЕД 2–3 раза в сутки; детям до 3 лет 1000 Атр ЕД/кг в сутки, разделенной на 2–3 раза, или гордокс в разовой дозе 500–5000 КИЕ. Вводят препараты в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в, медленно. Гепарин и дезагрегонты при фибринолизе не вводить!
