Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Первичный гемостаз имеет место в сосудах микроциркуляторного русла и включает в себя адгезию (прилипание в поврежденному эндотелию сосуда) тромбоцитов, агрегацию (склеивание) тромбоцитов и выход из них биологически активных веществ – адреналина, гистамина, серотонина и др., способствующих образованию тромба.
Ингибиторами первичного гемостаза являются вещества, блокирующие выход из тромбоцитов биологически активных веществ, – аспирин, курантил, папаверин, реополиглюкин и др.
Вторичный гемостаз происходит в основном в крупных сосудах и осуществляется в результате взаимодействия плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови. Основными плазменными факторами свертывания крови являются фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), тромбопластин (фактор III), который способствует превращению протромбина в тромбин, ионы кальция (фактор IV), которые участвуют практически во всех фазах свертывания крови.
Кроме четырех основных, в процессе свертывания крови участвует еще значительное количество факторов (их более 20). Фактор VIII – антигемофильный глобулин, уменьшение или отсутствие его активности ведет к развитию гемофилии А. Многие факторы свертывания крови образуются в печени.
Наряду с факторами свертывания крови, которые содержатся в плазме, существуют факторы, содержащиеся в тромбоцитах, – они являются ускорителями всех фаз свертывания крови. Так, 3-й фактор тромбоцитов активирует образование кровяного тромбопластина.
Процесс свертывания крови завершается образованием тромба и его уплотнением (ретракция сгустка).
Противосвертывающая (антикоагулянтная) система . Самым мощным антикоагулянтом является антитромбин III – α2-глобулин, постоянно присутствующий в плазме в количестве 2 г/л и обеспечивающий 50–75 % антитромбиновой активности плазмы. Он является плазменным кофактором гепарина – естественного антикоагулянта, который проявляет свои антикоагулянтные свойства только в присутствии антитромбина III.
Гепарин – мукополисахарид, образуется тучными клетками печени, эндотелием сосудов, клетками ретикуло-эндотелиальной системы, обладает высокой биологической активностью. Он активирует антитромбин III, результатом чего является блокада тромбина, нарушает синтез кровяного тромбопластина, одновременно препятствует выделению серотонина, тормозит превращение фибриногена в фибрин и уменьшает действие липидов на свертывание крови. Он обладает также противовоспалительным, противоаллергическим, обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает антигипоксическое действие.
Фибринолитическая система состоит из фибринолизина – активного протеолитического фермента, осуществляющего лизис фибрина. Предшественником его является профибринолизин, постоянно циркулирующий в крови в неактивном состоянии и активирующийся под влиянием малых количеств образовавшегося фибринолизина и/или специфических активаторов-фибринокиназ.
Эндогенные фибринокиназы содержатся в различных тканях и жидкостях организма (в легких, поджелудочной железе, надпочечниках и других органах, в моче – урокиназа). Из тканей фибринокиназы выходят при различных патологических состояниях – гипоксии, ацидозе и др. Экзогенные фибронокиназы – бактериальные (стрептокиназа и др.).
Ингибиторами фибринолиза являются антифибринокиназы – эпсилон-аминокапроновая кислота, ингибиторы протеаз (контрикал и др.), альбумин и антифибринолизины – тромбоциты, плазма, сыворотка крови. В физиологических условиях лизируются только излишки образовавшегося фибрина. При ДВС-синдроме лизируется не только фибрин, но и фибриноген и развивается патологический фибринолиз, клинически проявляющийся кровотечением.
Процесс свертывания крови представляется в виде цепной реакции, в которой одна фаза сменяет другую.
1-я фаза – образование активного тромбопластина. В этой фазе участвует 3-й фактор тромбоцитов, ряд плазменных факторов (VIII, IX, XI), ионы кальция. Продолжительность фазы – 5–10 минут.
2-я фаза – переход протромбина в тромбин под влиянием активного тромбопластина, ионов кальция и при участии факторов плазмы V, VI, VII, 1-го фактора тромбоцитов. Продолжительность фазы – 2–5 секунд.
3-я фаза – переход фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Продолжительность фазы – 2–5 секунд.
4-я фаза – ретракция кровяного сгустка, она начинается через 15–30 минут после свертывания крови, заканчивается в основном через 2–3 часа. Продолжительность фазы – до 24 часов.
5-я фаза – фибринолиз. Под влиянием фибринолиза сгусток крови растворяется, и сосуд вновь восстанавливается для тока крови.
Для исследования состояния свертывающей системы крови используются следующие методы:
определение длительности кровотечения по Дуке – длительность кровотечения является показателем совместных действий всех факторов, участвующих в остановке кровотечения, в норме – 2–3 минуты;
определение скорости свертывания крови — под скоростью свертывания крови определяют промежуток времени от момента взятия крови до ее полного свертывания, по методу Ли – Уайта – 4–8 минут;
проба на толерантность к гепарину – функциональная проба всего процесса свертывания крови, в норме – 3–7 минут;
определение протромбинового времени по Квику – нормальное протромбиновое время 80–100 %;
коагулограмма .
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха)
Геморрагический васкулит – инфекционно-аллергическое или токсико-аллергическое заболевание, в основе которого лежит множественный системный микроваскулит с преимущественным поражением сосудов кожи, суставов, брыжейки, слизистой оболочки кишечника, почек и который проявляется развитием геморрагий на фоне гиперкоагуляции.
Этиология. Заболевание часто развивается после перенесенных инфекций – ангины, гриппа, ОРЗ и др. Имеют значение также охлаждения, травмы, воздействие ряда лекарств, профилактические прививки и др. Болеют главным образом дети 5–12 лет, чаще болезнь возникает зимой или ранней весной.
Патогенез. Геморрагический васкулит относится к классическим иммунокомплексным заболеваниям.
Иммунные комплексы постоянно образуются и в здоровом организме при эквимолярном соотношении в плазме антитела + антигена и элиминируются из кровотока фагоцитирующими клетками.
Растворимые циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) возникают в условиях преобладания антигена либо при недостаточном антителообразовании (иммунодефицит). В этих случаях образуются низкомолекулярные ЦИК, которые не подвергаются фагоцитозу, активируют комплемент, дезорганизуют сосудистую стенку, ведут к развитию микротромбоваскулита, сопровождающегося периваскуляторным отеком, фибриноидным некрозом, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими нарушениями, благодаря чему проницаемость сосудистой стенки резко нарушается.
Поражение сосудистой стенки ЦИК с участием комплемента приводит к активации системы гемостаза, развивается гиперкоагуляция.
Клинические признаки кровоточивости: геморрагическая сыпь, кишечные кровотечения, гематурия – появляются в результате дезорганизации сосудистой стенки, некротических изменений в ней на фоне гиперкоагуляции при отсутствии коагулопатии потребления.
Клиника. Различают кожный, суставной, абдоминальный и почечный синдромы.
Начало заболевания чаще острое. Повышается температура тела до субфебрильной, иногда более высокой, на коже появляются геморрагические высыпания, но у ряда больных первый симптом болезни – резкие, схваткообразные боли в животе, у других – боли и припухлости суставов.
Кожный синдром . Вначале высыпания могут быть эритематозного или уртикарного характера, сопровождаются зудом, но уже через несколько часов появляется характерная папулезно-геморрагическая сыпь на конечностях, ягодицах, реже – на туловище. Сыпь, как правило, располагается симметрично, не исчезает при надавливании. Могут также наблюдаться аллергические отеки Квинке на лице, других местах, они быстро появляются, могут сопровождаться болезненностью, быстро и бесследно исчезают.
Суставной синдром характеризуется появлением летучих болей, в основном в крупных суставах, могут быть отечность и изменение конфигурации суставов. Суставной синдром возникает одновременно с кожным или после него, довольно быстро проходит, не оставляя деформаций суставов.
Абдоминальный синдром характеризуется резкими, очень сильными болями в животе, схваткообразными или постоянными, может сочетаться с кишечным кровотечением – в стуле появляется кровь. Состояние больного очень тяжелое, при пальпации живот резко болезненный, напряженный. Боли обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки, брыжейку. Если абдоминальный синдром предшествует кожным высыпаниям, то диагноз заболевания очень труден, так как он может имитировать клинику острого живота. В то же время как осложнение абдоминального синдрома может развиться инвагинация и некроз участка кишки, поэтому детей с абдоминальным синдромом необходимо наблюдать совместно с детским хирургом.
