Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Острый панкреатит
Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, развивающееся в результате патологической активации ее ферментов и сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией.
Причиной его развития являются: инфекционные заболевания (эпидемический паротит, реже – дизентерия, ОРВИ), резкие нарушения диеты. Нередко он сочетается с холециститом и желчнокаменной болезнью.
В поджелудочной железе развивается отек, нарушается отток панкреатического сока, происходит всасывание ферментов в кровь.
Выделяют следующие формы заболевания:
♦ острый панкреатит в фазе отека (отечный панкреатит);
♦ острый панкреатит в фазе некроза (некротический панкреатит);
♦ острый панкреатит в фазе расплавления и секвестрации очагов некроза (инфильтрационно-некротический и гнойно-некротический панкреатит).
Клиника. Как правило, заболевание начинается внезапно, с резких болей в животе, чаще боли локализируются в эпигастральной области, но могут быть и разлитого характера. Дети очень страдают от болей, стараются не двигаться, принять удобное положение, иногда коленно-локтевую позу, при которой несколько уменьшается боль. Нередко боли носят опоясывающий характер и иррадиируют кзади в область поясницы, спины. Обычно боли сопровождаются появлением тошноты, рвоты. Рвота мучительная, упорная, иногда неукротимая, возникает после каждого глотка пищи, воды и не облегчает боли. Стул учащен или задержан.
В ранние сроки болезни местные симптомы при исследовании живота выражены слабо: брюшная стенка участвует в дыхании, живот при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах.
По мере перехода отечной фазы в фазу деструкции (через 12–24 часа от начала болезни) живот становится вздутым, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации.
При дальнейшем прогрессировании процесса на 5–7-е сутки наступает фаза расплавления и секвестрации с последующим присоединением инфекции и развитием гнойно-некротического панкреатита. На фоне общей слабости, адинамии возникает гипертермия с размахами температуры в 1,5–2 °C, возможны ознобы. Тахикардия, глухие тоны сердца, иктеричность склер, олигурия. При пальпации живота – резкая локальная болезненность в области очага воспаления. Симптомы пареза кишечника и симптомы раздражения брюшины.
В анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, по мере развития воспалительного процесса все эти изменения нарастают. При биохимическом исследовании крови значительно повышена активность амилазы (диастазы), может быть также повышение билирубина, активности ЛДГ, остаточного азота. В анализе мочи – повышение амилазы.
Для диагностики острого панкреатита используют УЗИ брюшной полости и компьютерную томографию.
Лечение. Чем раньше начата неотложная терапия, тем больше шансов на благоприятное течение болезни. На догоспитальном этапе: голод, холод (пузырь со льдом или с холодной водой на эпигастральную область), строгий постельный режим. Госпитализация. В стационаре – полное голодание в течение 1–2 дней, дается только питье – боржоми, другая щелочная минеральная вода в теплом, дегазированном виде маленькими глотками, часто.
При улучшении состояния со 2–3-го дня постепенно ребенка начинают кормить, дают протертые каши на воде, жидкое овощное пюре, кисели.
Назначают спазмолитики и обезболивающие средства (в/в введение раствора но-шпы, баралгина), антипротеаз (контрикал, трасилол, гордокс и др.), дезинтоксикационную терапию (глюкозо-солевые растворы, гемодез, реополиглюкин), для подавления вторичной инфекции – антибиотики широкого спектра действия.
Дискинезия желчевыводящих путей
Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение согласованных сокращений желчного пузыря, протоков и сфинктеров, приводящее к нарушению оттока желчи, клинически проявляющееся болями в правом подреберье. Различают две формы дискинезии – гипертоническую (гиперкинетическую) и гипотоническую (гипокинетическую).
Основные причины развития дискинезии – вегетоневроз, интенсивные психические нагрузки, особенно на фоне очагов хронической инфекции, малоподвижный образ жизни, желудочно-кишечные заболевания (гастродуоденит и др.), перенесенный гепатит, кишечные инфекции, глистная инвазия, лямблиоз, аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков.
Клиника. Гиперкинетическая форма дискинезии проявляется острым приступом болей в правом подреберье, который довольно быстро проходит, не сопровождается интоксикацией, температура тела обычно не повышается. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, но напряжение брюшных мышц отсутствует.
При гипотонической форме дискинезии боли длительные, периодически усиливающиеся, ноющего, давящего характера. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, иногда рвота. При этой форме дискинезии происходит застой желчи в желчном пузыре, желчных протоках, который способствует возникновению воспаления, развитию холецистита, а затем и желчнокаменной болезни.
Дискинезию желчевыводящих путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, при котором характер болей, их локализация такие же, как и при дискинезии, но при холецистите обычно общее состояние резко нарушено, повышается температура тела, у 1/3 больных отмечается рвота, нередко с примесью желчи. Язык сухой, обложен. При пальпации живота – резкая болезненность в правом подреберье, появление симптомов раздражения брюшины.
Клинический анализ крови при дискинезии желчевыводящих путей без отклонений от нормы, при остром холецистите в анализе крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Лечение. Диета с исключением жареной, острой, жирной пищи, копченостей, бульонов, изделий из сдобного теста, кофе, какао, мороженого. При гипотонической форме в диету включают продукты, способствующие сокращению желчного пузыря: масло растительное и сливочное, сливки, яйца всмятку, молоко, свежие овощи и фрукты. Увеличение приемов пищи до 5 раз в день способствует улучшению оттока желчи. Суточная калорийность соответствует калорийности пищи здорового ребенка.
При гиперкинетической форме во время приступа болей назначают спазмолитики и анальгетики: папаверин, но-шпу, анальгин, баралгин. Анальгин назначают внутрь в разовой дозе 0,1–0,25–0,5 г в зависимости от возраста, 3–4 раза в день; при очень сильных болях 50 % раствор анальгина вводят в/м, однократные дозы детям 4–6 лет – 0,3–0,5 мл, 7–14 лет – 0,5–1,0 мл.
Баралгин (таблетки по 500 мг) назначают по 1/4–1/2 таблетки 3 раза в день, при необходимости вводят в/м по 0,5–1,0 мл детям школьного возраста (ампулы по 5 мл содержат 0,5 мг анальгина, спазмолитик и ганглиоблокатор).
Но-шпу (таблетки по 40 мг) назначают внутрь по 1/4–1/2–1 таблетке 1–2 раза в день, по показаниям вводят в/м 2 % раствор 0,2–1 мл, в зависимости от возраста.
Если болевой приступ не удалось снять применяемыми лекарствами, то назначают 0,2 % раствор платифиллина или 0,1 % раствор атропина в/м и в/в.
При гипокинетической форме дискинезии назначают вещества, повышающие тонус желчного пузыря: тиамин внутрь по 0,01–0,015 г 2–3 раза в сутки, по показаниям вводят в/м 2,5 % раствор тиамина детям школьного возраста по 0,2–0,5 мл.
Широко используются желчегонные средства, которые по своему воздействию делят на две группы: вещества, увеличивающие секрецию желчи, – холеретики и вещества, способствующие поступлению желчи в кишечник, – холекинетики.
В группу холеретиков входят препараты, содержащие натуральную желчь (аллохол, холензим, лиобил), желчные кислоты (холагол), синтетические препараты (оксафенамид и др.) и средства растительного происхождения (препараты бессмертника, кукурузных рылец, шиповника и др.).
Вещества, содержащие натуральную желчь, стимулируют как желчеотделение, так и секрецию поджелудочной железы, улучшают переваривание и усвоение жира в тонком кишечнике, усиливают перистальтику кишечника.
Аллохол – препарат, в состав которого входят желчь, активированный уголь, экстракты чеснока, крапивы (таблетки по 0,2 г), назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день.
Холензим – препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника, полученных от животных (таблетки по 0,6 г), назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день после еды.
Оксафенамид стимулирует образование и выделение желчи, снижает ее вязкость (таблетки по 0,25 г). Назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день перед едой.
Холосас – сироп сгущенного водного экстракта плодов шиповника, назначают по 1/2–1 чайной ложке 2–3 раза в день.
В группу веществ, стимулирующих желчеотделение, входят лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей (сульфат магния), и средства, снижающие тонус желчных путей (сульфат атропина, экстракт белладонны и др.).
