Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Хроническое легочное сердце у детей чаще является результатом хронических неспецифических заболеваний легких и развивается постепенно. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и симптомов легочной и сердечной недостаточности. При хронических неспецифических заболеваниях легких выделяют три стадии легочной гипертензии (Н. Р. Палеев, 1990).
Первая стадия – транзиторная, при которой могут быть транзиторные признаки перегрузки правых отделов сердца и умеренные нарушения функции внешнего дыхания.
Вторая стадия – стабильная, при развитии которой при привычной физической нагрузке наблюдаются одышка, акроцианоз, цианоз губ, увеличение правой границы сердца, патологический акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, P – pulmonale. Рентгенологически определяются преобладание правых отделов сердца, выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких.
Третья стадия – стабильная, с недостаточностью кровообращения, характеризуется постоянной выраженной одышкой, цианозом губ, увеличением печени, появлением отеков на ногах, тахикардией, значительным расширением границ сердца, преимущественно вправо.
Первичная легочная гипертензия – одна из причин легочного сердца васкулярного генеза. В основе ее лежит обструкция терминальных артериол в системе легочной артерии. Выделяют врожденные и приобретенные формы первичной легочной гипертензии. При врожденной форме ребенок рождается с повышенным систолическим давлением в легочной артерии, которое в дальнейшем нарастает. Приобретенная форма возникает под влиянием различных экзо– и эндогенных факторов (при некоторых формах системных васкулитов, после длительной искусственной вентиляции легких у новорожденных детей и др.).
Лечение. Лечение основного заболевания; снижение систолического давления в сосудах бассейна легочной артерии; лечение сердечной и дыхательной недостаточности; тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии; оксигенотерапия. Для того чтобы снизить систолическое давление в сосудах малого круга кровообращения, назначают каптоприл (капотен) – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. При приеме препарата внутрь эффект наступает через 90 минут, уменьшается правопредсердное, легочно-артериальное давление и легочно-капиллярное давление заклинивания, снижается артериальное давление. Доза каптоприла для детей до 1 года – 0,5–6 мг/кг/сут (средняя доза 1,5–2 мг/кг в сутки), для детей старше 1 года средняя разовая доза – 12,5 мг 2 раза в сутки. Препарат применяют длительно (несколько месяцев, иногда год, но при этом дозу подбирают индивидуально). При этом улучшается диастолическая функция левого желудочка, усиливается коронарный кровоток, приостанавливается и уменьшается гипертрофия правого желудочка, увеличивается выведение натрия почками.
Для снижения давления в системе легочной артерии можно применить β-адреноблокаторы. Детям школьного возраста назначают фентоламин по 0,025 г 3–4 раза в сутки после еды в течение 4–6 недель. Все препараты назначают под тщательным контролем артериального давления в большом круге кровообращения. При остром легочном сердце при оказании неотложной помощи в первую очередь необходимо добиться стабилизации систолического артериального давления в большом круге кровообращения на цифрах выше 70 мм рт. ст. При артериальной гипотензии (систолическое давление ниже 70 мм рт. ст.) назначают допамин, в/в, капельно со скоростью введения 5–6 мкг/кг/мин, преднизолон 1–2 мг/кг, в/в. При тромбоэмболии легочной артерии – в/в введение гепарина, если появляются симптомы бронхоспазма, – эуфиллин. При подостром и хроническом течении заболевания для улучшения реологических свойств крови назначают курантил, трентал, аспирин. В комплексное лечение включают также препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце, – рибоксин, панангин, витамины В5, В6, В15, Е, курсы кокарбоксилазы по 25–50 мг в/м по 10–15 инъекций. По показаниям – лечение сердечной и дыхательной недостаточности.
Глава 5 Заболевания органов пищеварения
Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты.
Острый гастрит
Причиной острого гастрита является чрезмерное раздражение слизистой оболочки желудка обильной, грубой, недоброкачественной, трудноперевариваемой, острой, слишком горячей пищей, микробами, их токсинами, некоторыми лекарствами (салицилатами и др.).
Клиника. Первые симптомы после принятия недоброкачественной пищи обычно появляются через 6–12 часов. Больной теряет аппетит, появляются слабость, неприятный вкус во рту, тяжесть и боль в области желудка, затем – тошнота, рвота пищевой массой, часто с неприятным запахом. Рвота нередко повторяется, рвотные массы состоят из жидкой слизи, иногда с желчью. Усиливается слабость, могут возникнуть головная боль, головокружение. Больной бледный, язык обложен сероватым или желтоватым налетом, слизистая рта и зева гиперемирована. При пальпации область желудка болезненна. При многократной рвоте развиваются симптомы обезвоживания – сухие слизистые оболочки, яркие, сухие губы, сухость кожи, количество мочи уменьшено.
При своевременном оказании помощи тяжелое состояние длится от нескольких часов до 1–2 суток, затем состояние становится удовлетворительным, но некоторое время аппетит остается пониженным, могут быть отрыжки. Иногда неустойчивый стул.
Лечение. При недостаточной самопроизвольной рвоте назначают несколько стаканов теплой щелочной воды (боржоми, 1 % раствор питьевой соды) и вызывают рвоту – это способствует удалению остатков пищи и слизи. Детям младшего возраста и при многократной рвоте промывают желудок 1 % раствором питьевой соды или 0,5 % раствором поваренной соли. Вводят достаточное количество жидкости в виде некрепкого чая, киселя, морса. При обезвоживании дают оролит или регидрон. Если обезвоживание резко выражено, назначают в/в введение кристаллоидных растворов в количестве, равном потерям. Скорость инфузии в первый час 30 мл/кг массы тела, в последующий – 10–20 мл/кг.
При улучшении состояния – постепенное расширение диеты: нежирный бульон, слизистые супы, жидкие каши, кефир, «Бифидок», протертые овощи, мясные кнели. Диету расширяют в течение 5–7 дней.
При тяжелом течении болезни, указании в анамнезе на связь заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов (мясных, рыбных, молочных, кондитерских) нельзя исключить пищевую токсикоинфекцию. При этом необходимо срочно провести бактериологическое исследование выделений больного (рвотные массы, стул) и остатков пищевых продуктов – возможных источников инфекции.
Ребенка целесообразно госпитализировать. Проводят регидратацию с введением глюкозосолевых растворов, при выраженном токсикозе – в сочетании с реополиглюкином в дозе 10 мл/кг и назначают антибиотики широкого спектра действия.
Хронический гастрит
Это заболевание наблюдается главным образом среди детей школьного возраста. В этиологии его имеют значение повторные раздражения слизистой оболочки желудка несоответствующей для ребенка пищей (много острых, соленых блюд, плохо кулинарно обработанная пища, очень горячая пища и т. п.), длительные промежутки между приемами пищи с последующим перееданием, сухоедение. Все эти неблагоприятные воздействия ведут к нарушению секреторной и моторной функций желудка.
Предрасполагают к развитию хронического гастрита условия жизни и учебы, требующие большого эмоционального напряжения.
Хронический гастрит может развиться как вторичное заболевание, возникшее в результате заболевания печени, кишечника, при эндокринных заболеваниях и др.
Клиника. Болезнь возникает постепенно и протекает волнообразно. К врачебной помощи нередко обращаются только через несколько месяцев, а иногда и лет от начала заболевания.
Первые жалобы обычно на боли в подложечной области, иногда после еды. Нередко дети не могут установить зависимость боли от приема пищи. Тошнота, изжога, отрыжка, изредка рвота, снижение аппетита. Общее состояние в связи с длительностью болезни нарушено. Дети жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, периодически возникают головные боли. Аппетит понижен. Язык обложен. При пальпации живота – болезненность в левой эпигастральной области. Стул неустойчив. В копрограмме определяются мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал.
Для уточнения диагноза проводят фракционное желудочное зондирование методом Н. И. Лепорского – эндоскопию желудка, при необходимости – биопсию слизистой желудка.
Лечение. При обострении гастрита постельный режим 3–5 дней. Диета щадящая механически, полноценная по составу – протертые супы, паровые мясные, рыбные котлеты, хорошо разваренные каши, овощные пюре, творог, сметана, белый черствый хлеб. Необходимо исключить копчености, маринады, кислые, соленые блюда, сдобные выпечные изделия. Питание частое, дробное, 5–6 раз в день.
