Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Лечение основного заболевания. При вегетодистонии – седативные средства (экстракт валерианы по 1/2–1 таблетке 2–3 раза в день, настойка валерианы или настойка пустырника детям 1–2 капли на год жизни на прием 2–3 раза в день).
Синусовая брадикардия – урежение синусового ритма менее 100 сокращений в 1 минуту у детей первого года жизни и менее 60 сокращений в 1 минуту у детей старшего возраста. Возникает при повышении тонуса блуждающего нерва, гипотиреозе, заболеваниях ЦНС и др. Физиологическая брадикардия у здоровых детей, занимающихся спортом.
ЭКГ – правильный синусовый медленный ритм. Нормальный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS.
Лечение. При отсутствии жалоб специального лечения не требует. При появлении жалоб на слабость, головокружение, головные боли назначают препараты белладонны для снижения тонуса блуждающего нерва (настойка красавки Tinctura Belladonnae детям по 1 капле на год жизни 2–3 раза в день; беллоид – 1 драже 2–3 раза в день детям старшего возраста). Крепкий чай, кофе утром на завтрак.
Синусовая аритмия – нерегулярный синусовый ритм. Различают дыхательную аритмию и аритмию, не связанную с актом дыхания.
Дыхательная синусовая аритмия – при вдохе частота сердечных сокращений увеличивается, при выдохе – уменьшается, обусловлена рефлекторным воздействием на синусовый узел блуждающего и симпатического нервов.
Нереспираторная синусовая аритмия наблюдается при заболеваниях сердца, повышении внутричерепного давления.
ЭКГ – ритм синусовый, неправильный, интервалы R – R различны по продолжительности, разница между самым длинным и самым коротким интервалами более 0,15 с. Нормальный зубец Р предшествует комплексу QRS.
Лечения дыхательная аритмия не требует, при нереспираторной аритмии – лечение основного заболевания.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – выраженная дисфункция синусового узла, при которой уменьшается возможность синусового узла выполнять функцию водителя ритма, нередко сопровождается пароксизмами наджелудочковой тахикардии (синдром тахикардии – брадикардии).
СССУ может возникнуть при миокардите, миокардиодистрофии, врожденных пороках сердца, выраженной неврологической патологии и др.
Клиника. Стойкая брадикардия, на фоне которой может возникнуть приступ тахикардии, периоды асистолии, приводящие к потере сознания.
ЭКГ – медленный синусовый ритм или атриовентрикулярный ритм с периодами асистолии, возможны пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии.
Лечение . Для устранения брадикардии назначают препараты белладонны, при тахикардии – изоптин, кордарон. Показано назначение адаптогенов (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник). Витамины А, Е. При возникновении приступов Морганье – Адамса – Стокса, наличии ригидной брадикардии менее 40 сокращений в 1 минуту показана имплантация кардиостимулятора.
Гетеротопные нарушения ритма
Эктонические ритмы возникают при зарождении импульса возбуждения вне синусового узла. Они могут наблюдаться при миокардите, ваготонии и др. Диагностика их осуществляется только по ЭКГ. ЭКГ при предсердном ритме – перед комплексом QRS регистрируется измененный зубец Р. ЭКГ при ритме AV-соединения – перед нормальным желудочковым комплексом отсутствует зубец Р. К эктопическим ритмам относятся также желудочковый (идиовентрикулярный) ритм, «блуждающий» ритм и др.
Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца, возникшее под влиянием эктопического импульса. В зависимости от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые экстрасистолы, от количества эктопических очагов – монотопные и политопные. Синусовые экстрасистолы возникают в результате внеочередного импульса возбуждения, исходящего из синусового узла.
Диагноз экстрасистолии ставят при выслушивании ребенка или при пальпации пульса – определяют дополнительные пульсовые удары. Топический диагноз экстрасистолии ставят только по ЭКГ.
На ЭКГ при синусовой экстрасистолии регистрируется преждевременное сокращение сердца. Зубец Р и комплекс QRS идентичны синусовым нормального ритма, компенсаторная пауза отсутствует.
При предсердных экстрасистолах на ЭКГ преждевременный, измененный зубец Р, за которым следует нормальный QRS, компенсаторная пауза неполная.
При AV-узловых экстрасистолах на ЭКГ преждевременный нормальный комплекс QRS без предшествующего зубца Р, компенсаторная пауза полная или неполная.
При желудочковых экстрасистолах на ЭКГ преждевременный широкий деформированный комплекс QRS без предшествующего зубца Р, компенсаторная пауза полная.
Лечение . При отсутствии заболевания, лежащего в основе экстрасистолии, и при бессимптомных экстрасистолиях антиаритмические препараты не нужны.
При наличии патологического очага в сердце положительный эффект можно получить от противовоспалительной терапии и терапии, направленной на восстановление метаболических нарушений в миокарде, – кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, препараты калия, витамины В1, В2, В6, В15, Е.
Антиаритмические средства применяют при частых групповых и/или политопных экстрасистолах. При наджелудочковых экстрасистолиях целесообразно использовать изоптин 1–3 мг/кг/сут; кордарон в дозе 0,002–001 г/кг/сут, разделив дозу на 3 приема; дифенин 0,003–0,005 г/кг 2–3 раза в день; этацизин 10–25 мг/сут, разделив на 3 раза. При желудочковых экстрасистолах – кордарон.
Эстрасистолы покоя (исчезающие после физической нагрузки) в сочетании с синусовой брадикардией – проявление повышения тонуса блуждающего нерва. Если ребенок ощущает наличие экстрасистол, можно применять препараты красавки (настойка красавки, беллоид). При экстрасистолах напряжения (появляющихся после физической, психической нагрузки) целесообразно использовать препараты валерианы, пустырника, седуксен.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСТ) – значительное учащение сердечных сокращений (свыше 180–250 в 1 минуту) при нормальной их последовательности, возникает в виде приступов (пароксизмов), длящихся от нескольких секунд до часов.
В зависимости от места локализации эктопического импульса различают синусовую, предсердную и атриовентрикулярную формы, топическая диагностика которых возможна только по ЭКГ.
ПСТ может развиться на фоне сердечной патологии, но у 50–70 % детей заболевание сердца выявить не удается, а имеют место вегетодистония и неблагополучный преморбидный фон (перинатальная патология, энцефалопатия, неврозы, очаги хронической инфекции и др.). Приступы ПСТ часто возникают у детей, имеющих синдром WPW. Первый приступ нередко развивается во время острого заболевания (ОРЗ, пневмонии и др.), повторные приступы – на фоне отрицательных эмоций (страх, гнев), при перевозбуждении (бурная игра, участие в соревнованиях и др.).
Клиника ПСТ характеризуется внезапным учащением сердечных сокращений. Дети жалуются на резкую слабость, сердцебиение, головокружение, тошноту. Дети грудного возраста в начале приступа беспокойны, затем становятся вялыми, появляются кашель, одышка, холодный пот, судороги. Оканчивается приступ внезапно. В течение суток приступы могут повторяться. При продолжительном приступе (24–48 часов) развивается сердечная недостаточность.
ЭКГ – пароксизм состоит более чем из 3 сокращений. Ритм регулярный, частый (150–250 сокращений в 1 минуту). Зубец Р необычный – он может быть позади комплекса QRS, иногда сливается с ним или отрицательный перед комплексом QRS; форма комплекса QRS нормальная (рис. 6, а ). При синусовой пароксизмальной тахикардии зубец Р и комплекс QRS не изменены.
Рис. 6. Гетеротопные (эктопические) ритмы: а – супровентрикулярная пароксизмальная тахикардия; б – мерцательная аритмия; мерцание (фибрилляция) предсердий; в – трепетание предсердий; г – трепетание желудочков
Лечение . Во время приступа надо успокоить ребенка, дать седативное средство (настойка валерианы, настойка пустырника, корвалол в дозе по 2 капли на год жизни, седуксен по 1/4–1 таблетке). Для снятия приступа можно использовать приемы, усиливающие тонус блуждающего нерва: прием Вальсальвы (натуживание при закрытом носе во время глубокого вдоха), пробы Чермака – Геринка (давление на сосудистонервный пучок на шее), питье маленькими глотками холодной воды, прикладывание льда к лицу, вызванная рвота, сгибание ног в коленных суставах и прижатие их к животу. Надавливания на глазные яблоки (проба Ашнера) следует избегать из-за возможности отслоения сетчатки. Для детей раннего возраста при приступе ПСТ можно применить сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).
При отсутствии эффекта от терапии применяют антиаритмические препараты: изоптин в/в в разовой дозе 0,1–0,2 мг/кг в 20 мл 10 % раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение изоптина можно повторить через 20–30 минут в той же дозе; кордарон, в/в 5 % раствор 0,1 мл/кг (5 мг/кг), медленно; обзидан (индерал) 0,1 % раствор для детей раннего возраста в разовой дозе 0,025 мл/кг, в/в медленно, для детей старшего возраста – 0,5–1 мл на введение.
