Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Ингаляционную оксигенацию проводят через носовой катетер, ротоносовую маску, эндотрахеальную трубку, через которые и подается увлажненная газовая смесь, содержащая 30–40 % кислорода.
Если, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшается, имеются симптомы возбуждения или угнетения ЦНС, нарастают одышка, тахикардия, цианоз, то больного переводят на ИВЛ.
Разработанная НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе методика лечения РДСВ с применением ИВЛ предусматривает использование режимов ИВЛ с перемежающимся давлением вдоха при пассивном выдохе с положительным давлением в конце выдоха, что в какой-то степени предупреждает развитие ателектазов и интерстициального отека.
Для достижения адекватной оскигенации крови показана умеренная гипервентиляция с 30–50 % содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе, с поддержанием уровня PaCO2 в пределах 30–35 мм рт. ст., дыхательным объемом 8–10 мл/кг, частотой дыхания 18–20 в 1 минуту и соотношением фазы вдоха к выдоху 1: 2, 1: 3.
Для профилактики баротравмы легких максимальное сопротивление на вдохе не должно превышать 30 см вод. ст. Такой режим вентиляции наиболее благоприятно влияет на работу сердца и легочное кровообращение (Клиника, диагностика и лечение РДСВ у больных, находящихся в критическом состоянии. Пособие для врачей / Под ред. С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапата. СПб., 1998).
Все эти рекомендации приведены применительно к использованию ИВЛ у взрослых людей. При проведении ИВЛ детям необходимо ввести коррекцию с учетом возраста и массы тела ребенка. Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси детям подбирают так, чтобы она была минимально достаточной для ликвидации симптомов гипоксемии. При шунто-диффузионной и обструктивной дыхательной недостаточности желательно применять методы дыхания с положительным давлением на выдохе (Э. К. Цыбулькин, 2000).
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии ее объем и состав инфузионных растворов зависят от характера и тяжести заболевания. Суточную потребность в жидкости и электролитах у детей определяют исходя из естественных потерь, включающих суточное количество мочи, потоотделение, перспирацию, и аномальных потерь, учитывающих наличие рвоты, поноса, повышения температуры тела и др. Для расчета потерь можно воспользоваться номограммой Абердина. Инфузионную терапию проводят под контролем количества выделенной мочи. При задержке жидкости в организме в качестве средств дегидратации используется быстродействующий диуретик фуросемид (лазикс) в дозе 1 мг/кг в комбинации с эуфиллином – препаратом, улучшающим фильтрационную способность почек.
В комплексную терапию РДСВ необходимо включить средства, улучшающие реологические свойства крови и положительно влияющие на микроциркуляцию. С этой целью используют трентал и эуфиллин. Препараты, разведенные в кристаллоидных растворах, вводят в/в.
Выраженным противоотечным и мембранстимулирующим действием обладают глюкокортикоидные гормоны. Суточная доза преднизолона – 2–3 мг/кг, при необходимости она может быть увеличена. Кортикостероиды вводят в/в, в первые 3 суток развития синдрома.
Цитопротекторным действием обладают ингибиторы кальцевых канальцев. Изоприн снижает концентрацию внутриклеточного кальция и активность фосфолипаз, являющихся повреждающими факторами при РДВС. Препарат вводят в/в, капельно, в физиологическом растворе.
Глюкоза, аминокислоты, рибоксин, цитохром С также являются цитопротекторами. Они участвуют в энергозависимых процессах и представляют собой энергетические субстраты, активно утилизируемые альвеолоцитами, эндотелием сосудов, клетками промежуточной ткани.
Для проведения дезинтоксикационной терапии используют кристаллоидные полиионные растворы, содержащие основные электролиты (К+, Na+, Ca++, Mg++, Cl-), 5–10 % раствор глюкозы, белковые препараты.
С осторожностью следует применять как естественные, так и синтетические коллоидные препараты: накапливаясь в интерациальной жидкости, они могут увеличить отек капиллярной мембраны. Допустимо применять низкомолекулярные синтетические коллоидные препараты – гемодез, реополиглюкин в дозах 5–7 мл/кг/сут.
Если возникает необходимость в гемотрансфузии, – использовать донорскую кровь малых сроков хранения (не более 2 суток).
Для профилактики бактериальных осложнений назначают антибактериальную терапию. С этой целью можно использовать сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов в максимальных дозах (ампициллин + гентамицин), или препаратов цефалоспонинового ряда с аминогликозидами, или антибиотики с широким спектром действия – цефалоспорины третьего и четвертого поколений и препараты из группы карбапенемов (меропенем, кмипенем).
Таким образом, интенсивная терапия РДСВ должна носить комплексный характер, по возможности быть упреждающей и никогда – чрезмерной!
Критерии ликвидации РДСВ. Отсутствие клинических и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, восстановление нормальной гемодинамики в легких.
Глава 4 Заболевания сердечно-сосудистой системы
Аритмии
Под нарушением сердечного ритма (аритмией) понимается любой сердечный ритм, который отличается от нормального синусового ритма по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца.
Аритмии возникают в результате нарушения образования или проведения импульсов, наблюдаются у детей любого возраста. Причины их возникновения многообразны: функциональные расстройства нервной системы (эмоциональное напряжение, вегетодистония и др.), нарушение ионного равновесия, миокардиодистрофия, миокардит, порок сердца и др. Существуют аритмии врожденного генеза. 46 % аритмий – функциональные, 53 % – обусловлены органическими поражениями сердца (Т. И. Тернова, 1979).
Сокращения мышцы сердца обусловлены электрическими импульсами, возникающими и проводящимися в проводниковой системе, состоящей из узлов, межузловых путей и волокон Пуркинье.
Сердечная мышца обладает следующими основными свойствами: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью.
Автоматизм – это способность клеток проводниковой системы генерировать электрические импульсы без всякого внешнего воздействия.
Возбудимость – способность клеток проводниковой системы и сократительного миокарда реагировать на различные раздражители. Под влиянием раздражителя сердечная клетка электрически активируется и генерирует потенциал действия, который реализуется мышечным сокращением.
Проводимость – способность всех клеток миокарда проводить импульсы возбуждения к соседним клеткам.
В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия, атриовентрикулярный узел (A-V узел), пучок Гиса, сеть волокон Пуркинье, достигают сократительных клеток миокарда и вызывают сокращение сердечной мышцы.
Для характеристики нарушений ритма в клинической практике используют специальные понятия и термины.
Под термином «ритм» понимают три и более сокращений подряд. В физиологических условиях ритм обусловлен деятельностью синусового узла и носит название синусового ритма . При нарушении образования импульсов в синусовом узле развиваются номотопные нарушения ритма – синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и др.
Гетеротопные , или эктопические, сокращения и ритмы «несинусового» происхождения возникают при зарождении импульса возбуждения вне синусового узла (при повышении автоматизма латентных водителей ритма) – атриовентрикулярный ритм, мигрирующий ритм, желудочковый ритм, экстрасистолия и др.
Механизм re-entri – повторный вход импульса возбуждения в зону проводниковой системы и/или сократительного миокарда (круговое движение импульса), имеет значение в возникновении экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии.
Классификация аритмий.
1. Нарушение образования импульсов в синусовом узле:
а) номотопные нарушения ритма;
б) гетеротопные ритмы.
2. Нарушения проведения импульсов в сердце (блокады сердца).
3. Сочетанные нарушения образования и проведения импульсов – атриовентрикулярная диссоциация.
4. Некоторые ЭКГ-синдромы:
а) синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW);
б) синдром удлиненного интервала Q – T.
Нарушения в образовании импульсов в синусовом узле
Номотопные нарушения ритма
Синусовая тахикардия – учащение сердечного ритма на 20–40 ударов в минуту в состоянии покоя. Ритм правильный, синусовый. Она может возникнуть как адаптивная реакция на физическую нагрузку, стрессовую ситуацию, лихорадку, дегидратацию, анемию, гипоксемию, ацидоз и др. или развиться на фоне органического поражения сердца (миокардита, порока сердца и др.). Часто возникает при вегетодистонии. ЭКГ – ритм синусовый, правильный, учащенный; нормальный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS.
