Надежда Полушкина - Диагностический справочник иммунолога
Диагностика
В связи с многообразием заболеваний, возникающих при СПИДе, специалистами ВОЗ были разработаны критерии для его диагностики.
Большие признаки:
1) потеря массы тела более чем на 10 %;
2) лихорадка, длящаяся более 1 месяца постоянного или перемежающегося характера;
3) диарея хроническая, длящаяся более 1 месяца.
Малые признаки:
1) кашель, длящийся более 1 месяца;
2) дерматит зудящий генерализованный;
3) опоясывающий герпес;
4) кандидоз носоглотки, пищевода;
5) диссеминированный простой герпес;
6) генерализованная лимфаденопатия.
При наличии 2 больших и 1 малого признака диагноз СПИД считается вероятным. Лабораторная диагностика СПИДа включает в себя 3 этапа. На первом этапе применяются скрининговые методики. Назначается первичное исследование крови на наличие антител к ВИЧ. Цель второго этапа (референтного) – с помощью специальных методик подтвердить диагноз. Экспертный (третий) этап ставит целью подтвердить (опровергнуть) результаты, полученные на предыдущих этапах. Из применяемых тестов достоверностью отличаются следующие:
– иммуноферментный анализ (ИФА);
– иммуноблотинг – специфический тест, дифференцирующий ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
– полимерная цепная реакция (ПЦР);
– другие методы иммуновирусологической диагностики.
Важное значение имеет диагностика СПИД-ассоциированных инфекций, инвазий и микозов.
Пневмоцистоз
Материалом для исследования является слизь из ротоглотки, бронхов, надосадочная жидкость, биоптаты легочной ткани в виде мазков отпечатков, окраска производится по Грамму, Романовскому – Гимзе, Райту и т. д.
Криптоспоридиоз
Для исследования берутся материал из рвотных масс, мокроты, надосадочная жидкость, биоптаты слизистой кишечника, фекальных масс. Мазки окрашиваются по Цилю – Нильсену.
Изоспороз
Для исследования берут фекальные массы, дуоденальное содержимое, биоптаты слизистой оболочки кишечника. Используется метод обогащения по Дарлингу.
Акантомебиоз
Материал берется с язвенных поражений роговицы, склеры, биоптатов мозга, роговицы легких, кожи. Применяется метод культивирования и инокуляции. Окраска производится по Гомеру.
Бластоцитоз
Применяется метод прямой микроскопии фекалий.
Токсоплазмоз
Производится окраска по Романовскому – Гимзе биоптатов различных органов, осадка спинномозговой жидкости. Для диагностики ставится кожная проба, а также серологические реакции (РСК, РНГА, ИФА).
Микроспоридиоз
Мазки окрашивают по Грамму, Романовскому – Гимзе и Гудпасчеру.
Лейшманиоз
Мазки из пунктаты костного мозга окрашивают по Романовскому – Гимзе. Производят также серологические реакции.
Стронгилоидоз
Исследуются под микроскопом после обогащения фекальные массы, дуоденальное содержимое, мокрота, моча, перинатальная жидкость.
Кроме этого, проводятся серологические исследования.
Цитомегаловирусная инфекция
Для исследования используются слюна, промывные воды желудка, секреты вагинальные и цервикальные, грудное молоко, кровь. Они исследуются микроскопически, в РНФ, ПЦР и НРИФ.
ЛечениеВИЧ-инфекция является необратимым заболеванием. Специфического лечения не существует.
Основные направления лечения сводятся к проведению антивирусной терапии, лечению появляющихся суперинфекций и опухолей, иммунотерапии.
Антиретровирусная терапия проводится 3 основными группами препаратов (табл. 12).Таблица 12. Основные антиретровирусные препараты
Замещая естественные пиримидиновые и пуриновые нуклеозиды, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы нарушают синтез провирусной ДНК.
Предотвращают преобразование РНК в ДНК ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы при взаимодействии с ревертазой.
Ингибиторы протеаз дают противовирусный эффект как в латентном так и в активном периоде воздействия вируса.
Лучший эффект обеспечивается при сочетании этих препаратов (НИОТ и ИП).
Существуют схемы длительного применения, включающие в себя комплексы препаратов в виде тритерапии.
Схема I.
1) 2 препарата из группы НИОТ (азидометин (0,6 г в сутки) + ламивудин (0,3 г в сутки));
2) 1 препарат из группы ИП (идинавир по 2,4 г в сутки).
Схема II.
1) 2 препарата НИОТ (азидометин (0,6 г в сутки) + зальцитабин (0,15 г в сутки));
2) 1 препарат ИП (ифавиренц по 0,6 г в сутки).
Показания к лечению определяются с учетом комплекса эпидемиологических характеристик и клинико-лабораторных данных.
В связи с частым сочетанием ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями (туберкулез, кандидоз и т. д.) назначаются противотуберкулезные, антимикотические, антигерпетические и другие препараты. При гипогаммаглобулинемии, тромбоцитопении и тяжелых повторных инфекциях вводится внутривенно иммуноглобулин. Назначается химиопрофилактика пневмоцистоза, микобактериоза, токсоплазмоза, микозов.
Иммуноглобулин при симптоматических формах ВИЧ-инфекции вводится 1 раз в 2–4 недели.
Для профилактики пневмоцистной пневмонии назначаются триметоприм, сульфаметоксазол или пентамидин. Ацикловир назначается при герпетической инфекции.
При цитомегаловирусной инфекции применяют фоскарнет.
ПрофилактикаПредупреждение ВИЧ-инфекции проводится дифференцированно среди отдельных групп населения. Важно, чтобы в медицинских учреждениях неукоснительно соблюдался санитарно-противоэпидемический режим, проводились дезинфекции, очистка и стерилизация инструментария. Немаловажную роль играет борьба с такими социальными явлениями, как наркомания, проституция, алкоголизм.
Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат следующие категории граждан:
I. Доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала.
II. Работники отдельных профессий, производств, учреждений и организаций при поступлении на работу и прохождении периодических медицинских осмотров.
К ним относятся:
– медперсонал центров по борьбе со СПИДом, других учреждений, занятых обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием;
– персонал судебно-медицинской экспертизы и лица, которые имеют непосредственный контакт с ВИЧ-инфицированными людьми;
– медперсонал лабораторий, обследующих кровь на ВИЧ;
– сотрудники предприятий по изготовлению иммунобиологических препаратов, а также организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.
III. Граждане России, выезжающие в страны, при въезде на территорию которых требуется предъявить сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции.
В диагностических целях обследование на ВИЧ проводится:
1) больным по клиническим показаниям:
– лихорадка более 1 месяца;
– диарея, длящаяся более 1 месяца;
– потеря массы тела более чем на 10 %;
– пневмонии с затяжным течением;
– гнойно-бактериальные заболевания;
– сепсис;
– паразитарные заболевания;
– подострый энцефалит со слабоумием у ранее здоровых лиц;
– ворсистая лейкоплакия языка;
– пиодермия рецидивирующая;
– воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии;
– заболеваниям, передающимся половым путем;
– саркома Капоши;
– Т-клеточный лейкоз;
– туберкулез;
– гепатиты В и С;
– цитомегалия;
– вирус простого герпеса у лиц, моложе 60 лет;
– мононуклеоз (через 3 месяца от начала заболевания);
– токсоплазмоз ЦНС;
– стронгилоидоз;
– гистоплазмоз;
– кандидоз пищевода, бронхов, трахеи;
– глубокие микозы;
– очаговая лейкоэнцефалопатия;
– анемии различного генеза;
2) больным с подозрением или с подтвержденной наркоманией;
3) беременным при заборе абортной и плацентарной крови для использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
Медицинский персонал является группой риска, так как всегда существует возможность инфицирования ВИЧ при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек.
Профилактика в этих случаях должна проводиться не позднее 1–2 часов с момента травмирования.
Назначается зидовудин (или ретровир) по 150 мг 3 раза в день, индинавир по 800 мг 3 раза в день или саквинавир по 600 мг 3 раза в день.
Курс профилактики длится 4 недели. В табл. 13 представлены рекомендации по химиопрофилактике ВИЧ-инфицирования.Таблица 13. Рекомендации по химиопрофилактике ВИЧ-инфицирования в зависимости от типа повреждения (Е. Г. Шувалова, 2001 г.)
После окончания химиопрофилактики медицинский работник должен находиться под наблюдением и проходить обследование на определение антител к ВИЧ через 6, 12 недель и спустя 6 месяцев.
К профилактическим мероприятиям относятся:
– обследование доноров крови;
