Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Психотропные средства широко применяются в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий, противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).
Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие психотропные средства применяют как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады ферментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.
При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психические расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связывают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентрацией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др. С учетом психического статуса пациента используют антидепрессанты (амитриптилин, сульпирид, гептрал, золофт и др.) и транквилизаторы (диазепам, рудотель и др.).
Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и корректировки дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50 % (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией. При заболеваниях печени с внутрипеченочным холестазом успешно используется адеметионин (гептрал) – препарат, обладающий антидепрессивной и гепатопротекторной активностью, при длительном применении улучшающий показатели функции печени. В начале лечения гептрал вводится в/в или в/м в дозе 400–800 мг, поддерживающая терапия включает прием препарата внутрь (400 мг 2–4 раза/сут).
При тошноте и рвоте нейролептики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии, например при лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, этаперазин и др. Лечебные дозы аминазина 0,025-0,05 г, этаперазина 0,006-0,012 г. При сильной рвоте препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь. В то же время эти препараты, устраняя тошноту и рвоту, могут осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений, как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии.
Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических проявлениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5–3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепама в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2–3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препараты, обладающие седативными свойствами. Помимо изменения биотрансформации и, соответственно, активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты лития могут оказывать как психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.
Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов является выраженное адренолитическое действие. В качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяют дроперидол, который позволяет снизить дозу наркотических средств во время операции и уменьшить частоту послеоперационной рвоты. Препарат заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты адреналина и норадреналина. В анестезиологии наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести потенцирование седативных и обезболивающих свойств, мышечнорасслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам – значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назначении перед малыми операциями и сложными инструментальными исследованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т. д. Внутривенное введение диазепама нередко вызывает последующую кратковременную амнезию, что используется при проведении болезненных и неприятных для больного процедур. В реаниматологии транквилизаторы иногда используют в целях искусственной остановки дыхания или уменьшения его частоты при проведении искусственной вентиляции легких у больных с дыхательной недостаточностью.
Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирургии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инструментальных исследований.
