Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1
Некоторые особенности применения психотропных средств в различных областях соматической медицины.
Психотропные средства широко применяются в кардиологии – не только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетативными кризами, обращающихся за помощью в связи с кардиалгиями), но и при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. При рецидивировании стенокардии развивается тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрессия. По данным ряда исследований, распространенность депрессии при ИБС в среднем составляет около 20 %, что осложняет течение заболевания и увеличивает риск летального исхода. Особенно часто (по данным некоторых авторов, в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией аортокоронарного шунтирования. На фоне терапии психотропными средствами за счет седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими средствами устанавливают строго индивидуально. Основными показаниями к назначению нейролептиков при ИБС являются сочетание стенокардии с неврозоподобной симптоматикой, ипохондрической фиксацией на болезни и недостаточная эффективность транквилизаторов, а также сочетание ИБС с вегетососудистыми нарушениями климактерического периода. Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. При хорошей переносимости постепенно повышают суточные дозы в 2–4 раза. Из антидепрессантов применяют тианептин, леривон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (аурорикс), а также, во вторую очередь, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе до 50100 мг в сутки. Индивидуальную дозу подбирают с учетом не только антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств препаратов.
В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов, нейролептиков мягкого действия (сонапакс) и ноотропов седативного действия (фенибут). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика – пониженное настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив, чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и, при необходимости, консультации психиатра. Для лечения в этих случаях используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин, миансерин. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости, поэтому при ИБС их применяют обычно в небольших дозах (по 0,025-0,05 г в сутки).
В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов и седативных средств. Нередко при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. В частности, трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие альфа-адреноблокаторов (празозина), вызывая резкое снижение АД.
При климактерической кардиопатии, протекающей с нарушением функционального состояния подкорковых структур, также успешно используют транквилизаторы (диазепам, элениум и др.), нейролептики (сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин), обычно в комбинации с бета-адреноб локаторами.
Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам), антиаритмический (мелипрамин, феназепам, диазепам), гипотензивный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. С учетом сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее, а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую физическую и умственную активность.
Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс или за счет антихолинергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). В пульмонологии психотропные средства используют при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений – с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. Важное значение в терапии этих больных придается мягким нейролептикам (сонапакс, терален, эглонил), которые не угнетают дыхательный центр, обладают антигистаминным эффектом и хорошо переносятся больными. Бензодиазепины в качестве стабилизирующей терапии в ремиссии назначают осторожно, они противопоказаны во время приступа, парентеральное применение может вызвать паралич диафрагмы.
Психотропные средства широко применяются в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий, противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).
Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие психотропные средства применяют как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады ферментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.
