В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, содействуя
регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в
свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП
находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - только 1/3
циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре
триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и
фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).
Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи
мембранных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные
рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, распо-
ложенными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты
окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуациях, когда ткани организма нуждаются в большом количестве холестерина (например, для синтеза
клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот), активность клеточных ЛПНП-
рецепторов возрастает, вследствие чего утилизация холестерина усиливается. В результате этого
уменьшается содержание ЛПНП в крови и снижается вероятность транспорта холестерина в
артериальную стенку. Если же ткани не нуждаются в дополнительных количествах холестерина, активность рецепторов ЛПНП снижается, концентрация ЛПНП в плазме возрастает, а вероятность
формирования атеросклеротических бляшек увеличивается.
В отличие от липопротеинов низкой и очень низкой плотности ЛПВП выполняют в
организме антиатерогенную функцию. Согласно транспортной гипотезе В.Н. Титова, они
осуществляют обратньгй транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя
его в другие липопротеины или транспортируя прямо в печень, с последующим
выведением с желчью в кишечник. В организме холестерин окисляется только в клетках
печени. Следовательно, если содержание ЛПВП увеличивается, то одновременно
усиливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и
холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза и выше
вероятность регресса атеросклеротических бляшек.
Вместе с тем сложную проблему атеросклероза нельзя свести к уровню холестерина и
липопротеинов в крови. Неверно строить рациональную терапию исключительно на диете
по принципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически
обоснованной профилактике упрощен, поскольку, по данным ряда авторов,
гиперхолестеринемия отсутствует у 50% больных атеросклерозом.
Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки -
морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного
обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти
вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут
располагаться и поперек сосуда - такие бляшки часто называют «летальными», поскольку
даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.
Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так
называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В
сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В
процессе переполнения этих клеток фагоцитированными липопротеинами они превращаются в
пенистые клетки. Имеются данные, что пенистыми клетками могут становиться и переполненные
липидами гладкомышечные клетки. Скопления пенистых клеток и составляют основу липидных
полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и привлекающие их в
субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления
гладкомышечных клеток наблюдается образование небольших выпячиваний эндотелия в просвет
сосуда.
В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные
элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу.
Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного
иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и
пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.
Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм
(рис. 15-8). Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается
солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится
турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая
«осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия,
кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования
пристеночного тромба или разрыва сосуда с кровоизлиянием.
15.3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Всю патологию сердца можно систематизировать в нескольких направлениях:
1. Коронарогенная патология сердца - ишемическая болезнь сердца.
2. Некоронар
огенная патология: а) неревматической этиологии; б) заболевания перикарда; в)
заболевания ревматической этиологии.
3. Аритмии.
Итогом неблагоприятного развития любой из перечисленных форм патологии сердца
является нарушение его насосной функции и формирование сердечной недостаточности
(см. раздел 15.3.2).
15.3.1. Патология коронарной перфузии
Ишемическое повреждение сердца
Заболевания, патогенетическую основу которых составляет ишемическое повреждение сердечной
мышцы (коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), являются основной причиной смертности населения в современном обществе - по данным ВОЗ, 400-500 человек на 100 000 населения в возрасте 50-54 лет.
Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) или его синоним «коронарная болезнь
сердца» был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. ИБС - термин собирательный, включающий многообразные клинические формы и проявления - как острые, так и
хронические, как обратимые (преходящие), так и необратимые, заканчивающиеся
некрозом сердечной мышцы. Ишемия миокарда (от греч. ischo - задерживать, останавливать и haemia - кровь) представляет собой состояние, при котором нарушается
кровообращение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего
развивается коронарная недостаточность. Возникает несоответствие между
потребностями миокарда в кислороде, с одной стороны, и уровнем оксигенации
кардиомиоцитов - с другой. В результате возникшего дефицита кислорода в клетках
сердечной мышцы нарушаются энергообразование, а также другие метаболические
процессы, что приводит к изменению сократительной функции миокарда в зоне ишемии, появлению болевого синдрома (стенокардии).
Патогенез и клинические эквиваленты коронарной недостаточности
Механизм развития недостаточности венечных сосудов определяется взаимодействием
трех основных факторов: наличием атеросклеротической бляшки, спазмом венечных
сосудов и интракоронарным тромбозом.
1. Известно, что возникновение атеросклеротической бляшки в коронарных артериях
является морфологической основой ишемического повреждения сердца в подавляющем
большинстве случаев (90% и более). При уменьшении просвета венечной артерии на 70-80% возникают выраженные приступы стенокардии напряжения.
2. Спазм коронарных артерий - это сокращение их сосудистой стенки, которое
препятствует нормальному кровотоку в сердечной мышце. Следует сказать, что
спастическая реакция сосудов сердца на те или иные воздействия может вызвать болевой
приступ даже при незначительном стенозе коронарных артерий и, более того, при полном
отсутствии такового. В этом случае говорят о так называемой вариантной стенокардии
Принцметала, впервые выделенной в отдельный синдром M. Prinzmetal с коллегами в 1959 г. и
