В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
Пол. Фактором риска в этом смысле является принадлежность к мужскому полу. У мужчин риск
развития атеросклероза в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне
холестерина, а клинически выраженные формы атеросклероза возникают у женщин примерно на
10 лет позже, чем у мужчин. С этим в основном связана большая продолжительность жизни
женского населения. Точный механизм большей защищенности женщин от атеросклероза пока не
полностью ясен. Возможно, это связано с протекторной ролью эстрогенов. Например, развитие
атеросклеротического процесса у женщин, перенесших в возрасте до 30 лет овариэктомию, как
правило, ускоряется. Аналогичная тенденция обнаруживается у женщин в связи с наступлением
менопаузы.
Наследственность. Атеросклероз нельзя отнести к «чисто наследственной» патологии.
Вместе с тем генетические детерминанты оказывают свое влияние на результат
воздействия факторов окружающей среды (образ жизни, характер питания, вредные
привычки и др.). В настоящее время идентифицировано по меньшей мере 6 мутантных
генов - кандидатов на роль эндогенных факторов, предопределяющих развитие
атеросклероза. Подобные гены получили название кандидатных генов. Одним из них
является ген, кодирующий рецептор липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП). Американские ученые J. Goldstein и M. Brown разработали концепцию о том, что
недостаток или дисфункция названных рецепторов приводят к развитию наследственной
гиперхолестеринемии. Генетические нарушения в данном случае проявляются в гомо- и
гетерозиготной форме. Наиболее опасны гомозиготные формы (один случай на миллион
населения), при которых клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют. У больных с такой
патологией концентрация ЛПНП в крови может в 8-10 раз превышать их нормальный
уровень. Механизм этого явления состоит в том, что аномалия в структуре рецептора
ЛПНП препятствует утилизации последних клетками печени, а следовательно, приводит к
увеличению концентрации циркулирующих атерогенных липидов. Это повышает
вероятность развития раннего, резко выраженного и нередко фатального атеросклероза. В
1985 г. работа J. Goldstein и M. Brown была удостоена Нобелевской премии.
На роль кандидатных генов атеросклероза претендует также ген, кодирующий структуру
транспортного белка эфира холестерина. Мутация этого гена сопровождается нарушением
транспорта холестерина из крови в печень и отложением его избытка в интиме артерий.
Аномалия гена, детерминирующего аминокислотную последовательность в пептидной цепочке
фермента супероксиддисмутазы, приводит к уменьшению антиоксидантной активности крови, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, роль которых в атерогенезе несомненна.
Установлено, что важную роль в генезе атеросклероза играет ген, кодирующий структуру
ангиотензинконвертазы - фермента, который катализирует биосинтез ангиотензина-II.
Этот мутантный ген обозначили латинской буквой D. Установлено, что у людей,
гомозиготных по данному гену, повышается активность ангиотензинконвертазы, в
результате чего возрастает уровень ангиотензина- II, который вызывает вазоконстрикцию
и способствует избыточной пролиферации гладкомышечных клеток, участвующих в
формировании атеросклеротической бляшки. Более того, оказалось, что у людей,
страдающих сахарным диабетом и имеющих генотип DD, резко увеличивается риск
развития атеросклероза даже при нормальном уровне холестерина и липопротеинов
крови.
Дислипопротеинемия. Оптимальный уровень общего холестерина в крови - 200-230 мг%
(5,2-6,0 ммоль/л). При обычном питании в организм человека ежедневно поступает с
пищей около
500 мг холестерина, кроме того, столько же образуется в самом организме, главным
образом в печени.
На процесс атерогенеза влияет не столько уровень общего холестерина крови, сколько
нарушение оптимального соотношения между разными фракциями липопротеинов. В
связи с этим для клиники важным является определение трех основных показателей
плазмы крови, взятой натощак: 1) общего холестерина;
2) холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);
3) триацилглицеролов. Общий холестерин представляет собой сумму холестерина, входящего в состав трех липопротеинов: общий холестерин = холестерин ЛПВП +
холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) + холестерин ЛПНП.
Во всех европейских странах уровень общего холестерина до 250 мг% (6,5 ммоль/л) принято
считать умеренной гиперхолестеринемией, от 250 до 300 мг% (7,8 ммоль/л) - выраженной
гиперхолестеринемией и свыше 300 мг% - высокой гиперхолестеринемией. Многочисленные
популяционные исследования показали достоверное возрастание смертности населения от
сердечно-сосудистых заболеваний по мере повышения уровня холестерина.
Кроме того, на практике чаще пользуются определением так называемого коэффициента
атерогенности (К), который рассчитывают по формуле:
К = (холестерин общий - холестерин ЛПВП) / холестерин ЛПВП.
У здоровых людей значение этого коэффициента не превышает 2-3 (максимум 3,5), при
прогрессировании атеросклероза может увеличиваться до 4, а иногда даже более 6-7
единиц.
Гипертензия. Сочетание атеросклероза и гипертонии встречается настолько часто, что
неоднократно возникали суждения об этиологической и патогенетической общности этих
заболеваний. Стойкий подъем кровяного давления любой этиологии намного ускоряет
развитие атеросклероза. Это обусловлено тем, что спазм артерий сопровождается
сдавлением проходящих в их стенке собственных кровеносных и лимфатических сосудов
(vasa vasorum) и как следствие нарушением оттока липидов из интимы и медии. Кроме
того, повышенный тонус сосудов стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток,
что способствует формированию атеросклеротической бляшки. Вместе с тем атеросклероз
может протекать без гипертонии, равно как известны случаи гипертони-
ческой болезни, когда в артериальной стенке атеросклеротические изменения вовсе не
выявляются.
Курение. Установлено, что выкуривание 1-2 сигарет после еды сопровождается
достаточно выраженным и продолжительным подъемом уровня холестерина и
атерогенных липопротеинов в крови. Наряду с этим никотин вызывает спазм артерий, в
том числе и v. vasorum, нарушая микроциркуляцию в сосудистой стенке, и стимулирует
пролиферацию гладкомышечных клеток. Никотин повышает свертываемость крови и
способствует тромбообразованию в области атеросклеротической бляшки.
Нерациональное питание. Употребление в пищу избыточного количества животных жиров и
продуктов, богатых холестерином, в сочетании с недостатком в диете растительных жиров, витаминов и микроэлементов приводит к развитию гиперхолестеринемии, увеличению
содержания атерогенных липопротеинов одновременно со снижением уровня ЛПВП. Наиболее
богаты холестерином такие продукты, как зернистая икра, шоколад, мозги, печень, сливочное
масло, сметана, сливки, яичные желтки. Кроме того, атерогенность жиров в большой степени
зависит от трансили цисконфигурации жирных кислот. В частности, такие жиры, как маргарин, содержащие искусственные трансизомеры, могут увеличивать риск развития атеросклероза.
Атерогенным действием обладают и легкоусвояемые углеводы (сахар, крахмал), что связано с их
способностью быстро расщепляться до глюкозы, которая метаболизируется в ацетил-КоА, являющийся субстратом для синтеза холестерина и липидов, поэтому любое избыточное
усиление его продукции неизбежно ведет к дислипопротеинемии и атерогенезу.
Ожирение. Известно, что для мужчин в возрасте 40-69 лет, у которых избыточная масса
тела составляет 30% и более, показатель смертности от заболеваний, непосредственно
связанных с атеросклерозом, увеличивается на 40%, а у женщин того же возраста - на
35%. Ожирение, как правило, сопровождается гиперхолестеринемией и увеличением
концентрации атерогенных липопротеинов. При ожирении возникает «порочный круг»: избыточная масса тела способствует развитию гипертензии, сахарного диабета,
дислипопротеинемии, прогрессированию осложнений атеросклероза. Перечисленные
состояния приводят к ограничению физической активности, которое способствует
увеличению избыточной массы тела.
Стресс и хроническое психоэмоциональное напряжение. Считается признанным, что
чрезмерные, особенно длительные стрессовые
ситуации способствуют развитию атеросклероза. Достаточно красноречиво свидетельствуют об
