Кевин Фонг - Extremes. На пределе
— Этого забирать, — ответил я.
***
Приятно было бы считать это финалом: двери «скорой помощи» закрываются, пострадавшего отправляют в ближайшую больницу, и всё. И в самом деле, возможность своевременно оказаться на месте происшествия и протокол осмотра, разработанный доктором Стайнером, в корне изменили ситуацию, многократно снизив уровень смертности при серьезных травмах. Но эвакуацией дело не заканчивается.
Для Доминик-Жана Ларрея залогом успеха при лечении раненых на поле боя была прежде всего своевременная доставка в полевой госпиталь, где перевязывали и зашивали раны и проводили корректные ампутации, чтобы остановить кровотечение. Тогда не было ни надежных обезболивающих, ни антибиотиков, и выживание зависело от того, успеют ли врачи вмешаться прежде, чем последствия травмы станут необратимыми.
Сегодня для пациентов, поступающих в отделения травматологии, мы можем сделать намного больше: мы восполняем потерю крови, гипсуем конечности, зашиваем разорванные сосуды, которые видны невооруженным глазом. Мы удаляем кровоточащие селезенки, штопаем разорванные кишки, приводим в порядок размозженную печень. А тем временем лекарственные препараты и специальная аппаратура помогают поддерживать организм наших подопечных в стабильном состоянии.
Но наука шагнула еще дальше. На экранах точно откалиброванных приборов мы теперь можем видеть во всех деталях то, что прежде оставалось невидимым. Мы научились вводить тонкие длинные зонды прямо в сосуды, пробираясь с их помощью на большое расстояние от входа. Их мы применяем, когда нужно срочно расширить сдавленную артерию или вену, восстановить просвет сосуда, до которого невозможно быстро или безопасно добраться с помощью скальпеля.
Даже когда пострадавший доставлен с места происшествия в стационар и прооперирован, борьба продолжается. Мало найти кровоточащие сосуды, поврежденные органы или раздробленные кости. Бывает, что кровотечение остановлено, руки, ноги и внутренние органы спасены, а пациент все равно угасает.
У многих пациентов при тяжелых ранениях отказывают почки, останавливается сердце, перестают работать легкие. Именно эта вторичная волна, следующая по пятам за серьезными телесными повреждениями, превращает травму из простого физического нарушения функций организма в тяжелое и грозное заболевание.
***
Почему умирают от потери крови? Этот, казалось бы, элементарный вопрос обожают задавать на выпускных экзаменах. Ответ кажется очевидным, и ты попадаешься на крючок, заглатываешь наживку вместе с леской и грузилом. Но вопросик-то каверзный — из той же серии, как если бы вам предложили объяснить, как работает колесо. Ты думаешь десять секунд, а потом понимаешь две вещи: ты этого не знаешь и не знал никогда. Если по венам перестанет бежать кровь, человек умирает. Да, это так; но смерть — или, по крайней мере, остановка сердца — наступает задолго до того, как кровеносная система лишится всей крови. Но почему? И кажущийся невинным вопрос — на самом деле о том, что определяет силу и энергию биения сердца. Вот тут-то ты и понимаешь, что влип.
Нервы, выходящие из мозга, посылают импульсы к сердцу, управляя ритмом и силой его сокращений, а при стрессе повышенный уровень адреналина в крови заставляет его биться сильней и быстрей. Это отчаявшемуся экзаменуемому приходит в голову почти сразу. Но с учетом тяжелых телесных повреждений и массивной кровопотери не это заставляет сердце замереть и остановиться. Причина — в строении самого сердца. В нем есть специализированные мышечные волокна, которые соотносят силу своих сокращений с количеством поступающей крови. Если перед началом сокращения в сердце поступает больше крови, мышца сокращается сильнее и благодаря этому выталкивает больший объем наружу. Таким образом поддерживается равновесие, при котором сердце выбрасывает в точности такой же объем крови, что и принимает. В противном случае сердце скоро переполнилось бы и вышло из строя.
Но если крови поступает меньше, то и сердце сокращается с меньшей силой. Когда количество крови в результате кровотечения резко уменьшается, то сердце, получая ее во все меньшем объеме, бьется слабее и слабее. Если кровь продолжит вытекать, то сердце в конце концов остановится.
Сталкиваясь с травмой, мы стараемся в первую очередь избежать именно этого. Вот почему так важно остановить кровотечение и поддерживать адекватный объем циркулирующей жидкости в кровеносных сосудах. А когда первая фаза реанимационных мероприятий выполнена, после того как вы прошлись по всем номерам бесценной считалки Джеймса Стайнера, дальнейшие усилия по большей части будут нацелены на то же самое: остановку внутренних кровотечений хирургическим путем и восстановление внутрисосудистого объема с помощью переливания крови и жидкостей.
Однако даже без врачебных процедур организм может начать защищать себя сам. И делает это, используя ту же самую стратегию. На фоне массивной кровопотери происходит спазм: поврежденные сосуды сжимаются, отрезая путь крови и предотвращая дальнейшие потери. Сокращаются и сосуды по всей периферии, в конечностях, заставляя кровь устремляться к центральным, жизненно важным органам. При этом менее важные ткани временно лишаются питания, зато больше крови направляется к сердцу. Такая рефлекторная реакция периферийных капилляров, расположенных у поверхности, отчасти объясняет бледность кожных покровов у людей с травмами. Но реакция организма на травму этим далеко не ограничивается.
Через некоторое время в кровеносную систему начинают выбрасываться гормоны, заставляя расходовать резервные хранилища жиров для компенсации потери глюкозы в крови. Мышечные белки также начинают разрушаться, чтобы их составные компоненты могли пойти на нужды организма. Так экономика воюющей державы перестраивается на военный лад.
Однако самой сложной, самой противоречивой стороной реакции человеческого организма на травму я бы назвал ответ иммунной системы.
К месту повреждения по кровеносным сосудам устремляются белые кровяные тельца, а из клеток травмированных сосудов и тканей выделяются особые молекулы-посланники. Они мобилизуют множество других иммунных клеток, которые берут на себя удаление мертвого и поврежденного материала и готовят почву для заживления. При умеренных повреждениях этот механизм работает слаженно и четко, как часы: устраняет из организма нежизнеспособные клетки и заменяет их новыми, попутно заботясь о том, чтобы производить достаточное количество энергии, ведь восстановление требует повышенного уровня обмена веществ.
Эти механизмы развивались и оттачивались на протяжении миллионов лет. Именно благодаря им наши предки охотились и защищали себя и свои семьи: они были по преимуществу хищниками, а внезапно оказавшись жертвой, ковыляли в джунгли и отлеживались, пока рана не заживет.
Итак, реакция организма на незначительные или умеренные повреждения — глубокие разрывы и раны, не затрагивающие жизненно важные органы и не сопровождающиеся профузным кровотечением, — тщательно отлажена в ходе эволюции. Она работает на нас, помогая выжить и обеспечивая дальнейшее сохранение наших генов.
Но для тяжелых повреждений, до появления современной медицины грозивших человеку смертью, подобных механизмов выживания эволюция не выработала. А иммунная система реагирует на травму настолько нестабильно, что несет больше вреда, чем пользы.
По сути иммунный ответ — это мощная и потенциально крайне разрушительная цепная реакция, нечто вроде того, что происходит внутри атомной электростанции: нам хотелось бы, чтобы расщепление ядра давало нам энергию, но достаточно малейшей ошибки в управлении — и катастрофы не избежать.
Так и с иммунной системой. Если она активирована недостаточно, то человек по-прежнему подвержен инфекции. А избыточная активация выводит из строя органы и системы, и происходит авария.
Никогда в истории человек не подбирался так близко к пределам выживания. К настоящему времени мы научились поддерживать жизнедеятельность различных органов и их систем в палатах интенсивной терапии. В этом мы обогнали эволюцию, оставили ее далеко позади. На нынешних рубежах мы полагаемся не на свои физиологические возможности, а на сверхсовременные системы поддержания жизни и на быстроту оказания помощи. Концепция современной медицины, согласно которой в случае необходимости бригада медиков может буквально взмыть в воздух, выхватить вас с места события и в считанные минуты доставить в больницу, сформировалась только в последние десятилетия. Медицина ведет настоящее сражение на грани жизни и смерти. И никогда прежде уровень выживаемости в случаях тяжелейших физических повреждений и физиологического шока не был так высок. Сталкиваясь сегодня даже с самыми ужасными травмами, мы все чаще отказываемся признать свое поражение.
