В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
стволовые кроветворные клетки II-III классов, вызывая их опухолевую
Инициация
трансформацию в результате мутационного превращения
протоонкогенов в онкогены и инактивации антионкогенов
Активация и гиперпролиферация лейкозных клеток при действии
Промоция
промотора с формированием клона лейкозных клеток, идентичных по
фенотипу и генотипу (моноклоновая стадия)
«Расселение» лейкозных клеток в костном мозгу с угнетением
Инфильтрация
нормального гемопоэза
Формирование множества клонов лейкозных клеток, различающихся по
фенотипу и генотипу (поликлоновая стадия), и естественный отбор
Прогрессия
наиболее автономных из них, что ведет к «озлокачествлению»
заболевания
Образование очагов патологического кроветворения вне костного мозга
за счет способности лейкозных клеток к инвазии, интра- и
Метастазированиеэкстравазации, миграции по сосудистой системе, имплантации и
пролиферации в различных тканях и органах
О клоновой природе лейкозов свидетельствуют возможность перевивки лейкоза мышам
путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного иммуноглобулина при
парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, макроглобулинемия
Вальденстрема и др.); однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности
иммуноглобулины одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие
специфических хромосомных изменений в опухолевых клетках (транслокации, делеции).
Частным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение в
80-90% случаев хронического миелолейкоза аномальной филадельфийской (Ph')
хромосомы (рис. 14-12) в миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и
мегакариоцитарный ростки. Этот факт служит неоспоримым доказательством
происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона,
родоначальницей которого является
Рис. 14-12.
Аномальная Ph'-хромосома в клетке больного хроническим миелолейкозом
плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).
Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими
синдромами: анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость,
одышка и т.д.), геморрагическим (кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния
в жизненно важные органы), инфекционным (рецидивирующие инфекции вследствие
угнетения фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза антител и т.д.),
интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и
гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов)
(табл. 14-12).
Таблица 14-12. Патогенез основных клинических синдромов лейкозов
Причинами
смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяжелая общая интоксикация,
поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные
кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные
осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).
Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава
периферической крови при различных видах лейкозов
По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на острые и хронические.
Острый лейкоз - это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой
способности кроветворных клеток к дифференцировке на
уровне клеток IV класса - бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли.
Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа
бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и так называемым
лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в
небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их
промежуточных форм.
Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой
способности кроветворных клеток к дифференцировке. При хронических лейкозах
клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых
клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.
Диагностика лейкозов требует комплексного подхода. Она основывается прежде всего на
анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной
диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых и хронических
лейкозов применяют цитохимические, цитологические, иммунологические,
цитогенетические и молекулярно-генетические методы.
Острые лейкозы. Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития
опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к
гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.
Стадия первой атаки охватывает период времени от проявления первых клинико-
гематологических симптомов заболевания, установления диагноза и начала лечения до
получения эффекта от проводимой терапии. Критерием лабораторной диагностики острых
лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток.
В зависимости от содержания бластных клеток в периферической крови острые лейкозы
подразделяются на:
• алейкемические - бластные клетки в крови отсутствуют;
• сублейкемические - бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве
(3-5%);
• лейкемические - бласты составляют основную массу клеток крови.
Общее количество лейкоцитов (ОКЛ) в периферической крови при острых лейкозах
может быть различным:
• при алейкемическом варианте - менее 6-109/л;
• при сублейкемическом варианте - (6-60)-109/л;
• при лейкемическом варианте - более 60-109/л.
Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие
лейкемической трансформации кроветворения.
Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений)
характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.
Ремиссия - исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием
цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию.
Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины
периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.
Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии:
• костно-мозговой - содержание в костном мозгу не более 5% бластных клеток и не более
30% лимфоцитов при нормальной его общей клеточности;
• кровяной - отсутствие бластов в периферической крови, количество гранулоцитов более
1,5-109/л, количество тромбоцитов более 100-109/л, содержание гемоглобина более 100 г/л;
• клинический - исчезновение патологических симптомов;
• субъективный - отсутствие жалоб.
Неполная ремиссия - состояние, при котором нормализуются клинические показатели и
гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не
более 20%.
Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив
может быть:
костно-мозговым, который подразделяется на:
а) алейкемический - характеризуется обнаружением бластов в костном мозгу (свыше 20%) при отсутствии их в периферической крови;
б) лейкемический - характеризуется обнаружением бластов не только в костном мозгу (свыше
20%), но и в периферической крови;
внекостно-мозговым (местным) - присутствие лейкемических инфильтратов вне
костного мозга (в лимфоузлах, селезенке, лейкемидах кожи и др.).
Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой
прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к
цитостатической терапии. Причиной гибели пациентов чаще всего являются
инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.),
кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.
Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет
и более.
Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого
лейкоза морфологически трудноразличимы. Для определения линейной принадлежности
и степени зрелости бластных клеток с целью дифференциальной диагностики отдельных
форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое
