В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
лейкозы, относящиеся к группе гемобластозов - злокачественных новообразований
кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани. В отличие от лейкоцитозов,
лейкемоидных реакций и лейкопений лейкоз является не реактивным состоянием, а
болезнью системы крови.
Лейкоз - это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе
развития которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов
их пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического
кроветворения в органах и тканях, в норме не участвующих в гемопоэзе. При этом
утратившие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную
продукцию, характеризующую лейкоз.
Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой
природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих
лейкозы и опухоли: нарушение способности клеток к дифференцировке; морфологическая
и метаболическая анаплазия клеток; способность к метастазированию; общие
этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей, и др.
К возможным этиологическим факторам, вызывающим развитие лейкозов, относят
ионизирующую радиацию, ряд химических веществ, вирусы. Определенное значение в
развитии лейкозов придается генетическим факторам, наследственной и приобретенной
иммунной недостаточности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и
тирозина.
Соответственно существует несколько теорий происхождения лейкозов.
Радиационная теория. Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов
доказана в эксперименте. Как однократное (в дозе 2 Гр и выше), так и хроническое (в
течение 2-3 месяцев) облучение лучами Рентгена в малых дозах может индуцировать
лейкоз у лабораторных животных (крысы, мыши). Прослежено повышение
заболеваемости острым и хроническим миелолейкозом у жителей Хиросимы и Нагасаки, у рентгенологов и радиологов. Приводятся данные об увеличении частоты лейкозов у
больных, леченных
большими дозами лучей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокачественных
новообразований и анкилозирующего спондилоартрита, а также у детей, получавших
облучение вилочковой железы в раннем возрасте, и др. Описано учащение случаев острых
лейкозов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором.
Теория химического лейкозогенеза. Экспериментально доказана возможность индуцирования
лейкозов у животных введением канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен
и др.). Также в эксперименте показана возможность стимуляции лейкозогенеза метаболитами
триптофана и тирозина (М.Л. Раушенбах). Однако роль этих веществ в лейкозогенезе человека не
доказана. В то же время накоплены данные, указывающие на увеличение риска заболевания
лейкозами (как правило, острыми) у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с
бензолом и летучими органическими растворителями (шоферы, работники кожевенной и обувной
промышленности и т.д.). В последние годы отмечено заметное учащение случаев острого лейкоза
у больных злокачественными новообразованиями, леченных такими цитостатическими
препаратами, как циклосфосфан, хлорбутин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др. К
лекарственным препаратам, способным индуцировать лейкозы, относятся также бутадион, левомицетин и некоторые другие.
Вирусная теория связывает возникновение лейкозов с активацией (под действием
радиации и химических факторов) латентных лейкозогенных вирусов. Несомненно
доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных - птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. К настоящему времени
выделено и детально охарактеризовано несколько типов вирусов, вызывающих различные
виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-
содержащие вирусы, которые относятся к герпесвирусам (подробнее см. раздел 13.3).
Вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека остается во многом
спорным. Против вирусной этиологии лейкозов у человека свидетельствует, прежде всего, факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном переливании крови лиц, больных лейкозом, и отсутствие убедительных доказательств контагиозности лейкозов.
Не описаны также случаи передачи лейкоза от больной матери плоду и новорожденному в
период вскармливания грудью.
Таблица 14-10. Дифференциальные критерии лекарственных агранулоцитозов
Вид агранулоцитоза
Критерии
миелотоксический
иммунный
Вследствие
Вследствие прямого
Вследствие иммунного
иммунного
повреждения
разрушения
Патогенез
разрушения
клетокпредшественниц
клетокпредшественниц
циркулирующих
гемопоэза
гранулоцитопоэза
нейтрофилов
Начало
Постепенное
Острое
Постепенное
Лихорадка,
Лихорадка, озноб, крапивница, отек Квинке,
язвеннонекротическое изъязвление слизистых оболочек
поражение слизистых
Клинические
ротоглотки, верхних дыхательных путей,
оболочек ротоглотки и
проявления
желудочно-кишечного тракта, увеличение
желудочнокишечного
размеров лимфоузлов, печени и селезенки,
тракта, некротическая
грибковые инфекции
энтеропатия
Связь с дозой
Присутствует
Отсутствует
медикамента
Снижение общего количества лейкоцитов, нейтропения до (0,2-0,1)-
Количество
109/л, моноцитоз, лимфоцитоз,
лейкоцитов
увеличение числа плазматических клеток (только при иммунном
агранулоцитозе)
Количество
Снижено
В норме
тромбоцитов
Анемия
Определяется
Не определяется
Картина костного Тотальное угнетение
Гиперплазия
Гипоплазия
мозга
гемопоэза
гранулоцитарного гранулоцитарного
ростка
ростка
АнтилейкоцитарныеОтсутствуют
Присутствуют
антитела
Генетическая теория располагает достаточно убедительными аргументами,
указывающими на возможность наследственной предрасположенности к лейкозам.
Известны случаи семейных лейкозов, доказана роль этнических особенностей в развитии
лимфолейкоза. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся
спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых
хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфелтера, Тернера и др.).
Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100%.
Патогенез лейкозов. Согласно мутационно-клоновой теории, в основе происхождения
лейкозов лежат мутация и опухолевая трансформация ранних клеток-предшественниц
гемопоэза (клеток II и III классов) под влиянием лейкозогенного фактора (ионизирующей
радиации, химических веществ, вирусов и др.). В результате происходит выход
кроветворных клеток из-под контроля регулирующих систем макроорганизма с
активацией их деления на фоне подавления дифференцировки. Формируется клон
опухолевых (лейкозных) клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки
(моноклоновая опухоль), которые заселяют (инфильтрируют) костный мозг. В
моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии. В процессе
развития лейкоза (опухолевая прогрессия) происходят качественные изменения
составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их
генетического аппарата, что проявляется нарушениями структуры хромосом,
анэуплоидией, переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное состояние
(феномен дерепрессирования генов). Эти изменения ведут к появлению новых клонов
опухолевых клеток, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под
воздействием лечебных средств, применяемых в химиотерапии заболевания,
«отбираются» наиболее автономные клоны. В результате моноклоновая опухоль
превращается в поликлоновую злокачественную опухоль. На этой стадии развития
лейкоза лейкозные клетки становятся устойчивыми к цитостатической терапии, метастазируют в
органы и ткани, в норме не участвующие в гемопоэзе, образуя очаги экстрамедуллярного
кроветворения (табл. 14-11).
Таблица 14-11. Основные стадии патогенеза лейкозов
Стадия Характеристика
Лейкозогенный фактор (радиация, вирусы и др.) действует на
стволовые кроветворные клетки II-III классов, вызывая их опухолевую
