В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов (ЕКклеток)
В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия хронических лейкозов
является более продолжительной (годы, десятилетия). В развитии хронических лейкозов
выделяют хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным течением, и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением
количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (более 30%),
прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостно-мозговых
лейкемических инфильтратов.
Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются разнообразием
признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания. Наиболее
распространенными вариантами хронических лейкозов являются хронический
миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический
миелоз, хронический лимфолейкоз, парапротеинемические гемобластозы и лимфоматоз
кожи.
Хронический миелолейкоз. Одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов.
Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза (ХМЛ) являются зрелые и
созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения (лейкоэритробластическое
отношение в костном мозгу увеличивается до 20:1 при 2:1-4:1 в норме). По современным
представлениям ХМЛ возникает в резуль-
тате соматической мутации в стволовой клетке-предшественнице миелопоэза, что в 85-95% случаев приводит к образованию хромосомного маркера - Ph'-хромосомы (см. рис.
14-12), являющейся продуктом делеции хромосомы 22 или транслокации дистальной
части длинного плеча хромосомы 22 на хромосому 9. У детей ХМЛ встречается в двух
вариантах - с филадельфийской хромосомой в кариотипе лейкозных клеток (взрослый тип
заболевания) и без нее (ювенильный тип).
Течение хронического миелолейкоза как у взрослых, так и у детей разделяют на стадии
или фазы заболевания в зависимости от степени зрелости клеточного состава крови. В
хронической фазе типичного ХМЛ общее количество лейкоцитов в периферической крови
колеблется от 50-109/л и более (у 25% больных - более 350-109/л). Отмечается
нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево: обнаруживаются
единичные миелобласты (2-3%), промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и
сегментно-ядерные формы гранулоцитов. Количество промиелоцитов и миелоцитов
увеличивается по мере прогрессирования болезни при одновременном уменьшении числа
палочкоядерных и сегментно-ядерных форм гранулоцитов. Отмечаются выраженная
эозинофилия и базофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В гранулоцитах
обнаруживаются признаки дегенерации - псевдопельгеризация, низкая активность
щелочной фосфатазы. У детей ювенильная (Ph-негативная) форма ХМЛ характеризуется
высоким моноцитозом и тромбоцитопенией. В период бластной трансформации
происходит резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы за счет увеличения числа
промиелоцитов и миелобластов (не менее 30%), прогрессирует цитопения (анемия, лейко-и
тромбоцитопения), возникают лейкемические инфильтраты в коже, лимфоузлах, миокарде и
других органах. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических
клеток (анэуплоидия), которая является основным признаком терминальной стадии - новым
этапом опухолевой прогрессии.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз характеризуется гиперклеточностью костного
мозга за счет увеличения количества незрелых и зрелых клеток гранулоцитарного и
моноцитарного ряда (промоноцитов, моноцитов). Миелобласты и монобласты составляют
не более 5% от общего числа миелокариоцитов. В периферической крови обнаруживаются
незрелые клетки нейтрофильного ряда (не более 10% от общего количества лейкоцитов), промоно-
циты, реже - бласты. В гранулоцитах - псевдопельгеризация, «истощение» зернистости в
цитоплазме, отрицательная реакция на миелопероксидазу, низкая активность
лейкоцитарной щелочной фосфатазы. В сыворотке крови и моче устанавливается высокое
содержание лизоцима.
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза). Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относительно доброкачественным течением. Источником роста
опухоли является клетка-предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли -
эритроциты. Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови:
количество эритроцитов достигает (6-12)-1012/л, уровень гемоглобина - 180-220 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 60-80%. Уровень эритропоэтина в крови и моче
в отличие от симптоматических эритроцитозов остается нормальным. Имеются лейко- и
тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. Важным диагностическим
признаком является увеличение массы циркулирующих эритроцитов, опосредующее
гиперемию кожи и слизистых, окклюзию микрососудов и связанные с ней головные боли, боли в суставах, позвоночнике, эпигастрии и др.
Сублейкемический миелоз характеризуется гиперклеточностью костного мозга за счет
гиперплазии гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков, а также
миелофиброзом и миелосклерозом, при прогрессировании которых клеточность костного
мозга постепенно снижается. В крови обнаруживаются незрелые клетки гранулоцитарного
ряда, гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы, миелобласты (1-5%). Количество
тромбоцитов варьирует. Нередко выявляются крупные гипогранулярные тромбоциты:,
аномальные мегакариоциты и их фрагменты. Гематологическими признаками
сублейкемического миелоза, позволяющими дифференцировать его с ХМЛ, наряду с
выраженным фиброзом и склерозом костного мозга, являются: увеличение общего
количества лейкоцитов в крови не более 50-109/л (при ХМЛ более 50-109/л), умеренная
базофилия при нормальном содержании эозинофилов (при ХМЛ сочетанное увеличение
количества базофилов и эозинофилов - эозинофильно-базофильная ассоциация) и
высокая активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах (при ХМЛ активность лейкоцитарной
щелочной фосфатазы низкая).
Хронический лимфолейкоз. Это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая
преимущественно из зрелых лимфоцитов, пред-
ставленных в большинстве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови
преобладают зрелые узкоцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может
доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление дегенеративных форм
лимфоцитов - теней Гумпрехта (результат раздавливания качественно неполноценных
лимфоцитов при приготовлении гематологических мазков), голых ядер лимфоцитов и
форм Ридера. Количество лимфоцитов в костном мозгу составляет не менее 30% всех
миелокариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфатических узлах, селезенке и печени, что сопровождается увеличением указанных органов.
Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к
нарушению иммунологического гомеостаза у больных, что, в свою очередь, становится
причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и
тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения
антителообразования) и т.д.
В отличие от хронического миелолейкоза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не
развивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.
Парапротеинемичские гемобластозы. К парапротеинемическим гемобластозам относятся
миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома), макроглобулинемия
Вальденстрема и болезни тяжелых цепей - опухоли В-клеточного происхождения. Главной
особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-клеток к дифференцировке
до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток. При этом секретируемые ими
иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что
объясняется их происхождением из одного клона опухолевых клеток. Парапротеины
соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь
от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют собой структурно
аномальные молекулы иммуноглобулинов (изолированные фрагменты тяжелых цепей,
свободные легкие цепи).
При множественной миеломе имеет место диссеминированная злокачественная
пролиферация клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная
миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота
