Сборник статей - Системная психотерапия супружеских пар
Вторая фаза терапии
Цель второй фазы терапии – сократить эмоциональную дистанцию, не возобновляя при этом пьянства. Если до этого пары наблюдались в группах с множеством пар или совместно с детьми, то теперь предпочтение отдается супружеским сессиям – или в дополнение к другим сессиям или вместо них. Терапевтическими подходами, пригодными для данной ситуации, являются сексуальная терапия (Masters, Johnson, 1966), «терапия борьбы» (Bach, Wyden, 1970) и просмотр адаптивных последствий пьянства с помощью видеокассет, записанных предварительно (Davis et al., 1974). Дополнением к терапии в это время может быть продолжение работы с расширенной семьей или тренировка для освобождения одного или обоих супругов от непрерывного эмоционального потока от расширенной семьи, которая может способствовать разрушению нуклеарной семейной системы.
В течение второй фазы терапии часто появляются две темы: конфликт между супругами по поводу продолжения участия во встречах анонимных алкоголиков и спор о том, может ли теперь алкоголик стать социальным пьяницей. Обе эти темы служат третьей точкой в треугольнике и мешают установлению личного контакта в паре. Общество анонимных алкоголиков может оказаться проблемой в том случае, если у алкоголика есть ощущение, что он может делиться своими мыслями и чувствами только на встречах анонимных алкоголиков или со своим спонсором, но не с супругом. Другой супруг может отреагировать и рассердиться на то, что его покинули, еще больше подталкивая выздоровевшего алкоголика к обществу анонимных алкоголиков с возможным итогом в виде интимной связи с другим членом анонимных алкоголиков. Вообще говоря, я считаю, что такая картина наиболее вероятна тогда, когда позиция непьющего супруга до прекращения пьянства алкоголиком по своей природе была скорее реактивной конфронтацией, а не истинной Я-позицией. Таким образом, возможный терапевтический подход заключается в поощрении супруга заняться своей пустотой, если он не сделал этого прежде; в отношении алкоголика терапевт принимает такую точку зрения, что в течение нескольких начальных месяцев его трезвости слишком много встреч анонимных алкоголиков не бывает, но если частые посещения после нескольких лет продолжаются, то часто становятся оружием против супруга, аналогичным тому, каким прежде была бутылка.
Я говорю на тему прекращения социального пьянства, проводя аналогию с курением. Редко какой из заядлых курильщиков вообще способен стать социальным курильщиком, способным выкурить лишь несколько сигарет в день. Аналогичным образом, если паттерн злоупотребления алкоголем был основан на психологических, физиологических, семейных и социальных факторах, то маловероятно, что можно так изменить систему, чтобы оставаться в рамках социального употребления алкоголя. Здесь действует другой парадокс: социальным пьяницей становятся только тогда, когда по-настоящему неважно, пьет человек или нет. Если пьянство малосущественно, то нет необходимости пить.
Другие терапевтические вопросы
Пьянство подростков может быть концептуализировано как подпадающее под две категории. Первая, когда нет значимой семейной истории алкоголизма, и вторая, когда есть проблема с потреблением спиртного в родительской подсистеме, а также в сиблинговой подсистеме. В первой категории я обнаружил, что будет работать метод заключения контракта в зависимости от случая, бихевиориального или взаимного социального, – метод похожий на описанный Александером (Malout, Alexander, 1974) и Робертом Стюартом (Stuart, 1971) при работе с малолетними правонарушителями и их семьями. Обычно эта семья, по крайней мере в случае с подростками, сама также употребляет марихуану и другие наркотики, и зачастую у нее самой есть проблемы с дисциплиной.
При заключении контракта в зависимости от случая наблюдаемое приемлемое поведение подростка поощряется, а неприемлемое поведение не одобряется при помощи лишения привилегий. Родителям советуют не пытаться контролировать пьянство подростка вне дома, что обычно является невыполнимой задачей, а уменьшить разрушительное поведение, как связанное, так и не связанное с пьянством. Цель заключается в уменьшении сверхопеки, связанной с пьянством, в установке эффективных границ и в том, чтобы дать подростку возможность повзрослеть и стать социальным пьяницей, человеком, чье поведение воспринимается как идущее от него самого, а не от бутылки. Терапевт обязан проводить четкое различие между поведением, мыслями и чувствами. Родители несут ответственность за аспекты управления поведением своих детей, которое является трансакционным, но не за их мысли или чувства, являющимися личными и частными.
Когда паттерн пьянства подростка отражает алкогольные проблемы, существующие и в родительской подсистеме, то я предпочитаю сначала справиться с родительскими проблемами с помощью способов, описанных выше. Однако зачастую мать больше озабочена пьянством ребенка, а не пьянством супруга. В таком случае терапевт может действовать или, если есть такая возможность, в направлении заключения контракта в зависимости от случая, в который входят контракты между родителями, или вызвать у матери беспомощность и безнадежность в отношении пьянства ребенка, а не в отношении пьянства супруга.
Теоретически нет никакой разницы в том, кто алкоголик – муж или жена. Но на практике существует множество проблем, включая возросшую терпимость, и, возможно, даже поощрение пьянства женщины, поскольку зачастую она не является кормильцем и может использовать пьянство как способ структурирования своего времени. Также может проявиться физиологическое различие: пьянство может восприниматься как способ улучшения сексуального реагирования женщины, тогда как у супруга оно уменьшает сексуальные возможности. В таких случаях терапевту, возможно, придется вначале работать с женой алкоголика, явно более дисфункциональным членом пары, ставя при этом целью как можно более скорое вовлечение дистантного супруга в терапию при помощи тренировки жены в выражении или сверхпозитивных, или сверхнегативных чувств о терапевте мужу. Также может оказаться полезным поощрение жены присоединиться к женской группе или пойти в школу, или устроиться на работу при понимании того, что это может привести к некоторым трудностям, подобным возникающим при триангуляции, которую иногда создает общество анонимных алкоголиков.
Когда алкоголиками являются оба супруга, то для терапевта сложность увеличивается в геометрической прогрессии. Если система такова, что в ней оба супруга оказались алкоголиками, то терапевт может немного уравновесить это при помощи работы с трезвым супругом, будучи всегда готовым переключиться на другого, как только в системе произойдет переключение пьянства. В ином случае позицией терапевта является крайняя позиция Боуэна – быть исследователем, наблюдающим паттерны пьянства в семье, задающим вопросы, каким образом пьянство связано с семейным эмоциональным функционированием, и предсказывающим паттерны. Если терапевт сможет сдерживать свое желание помочь, вступив в систему и изменив ее, то супружеская пара в конечном итоге может достичь некоторых перспектив в своем паттерне пьянства и взять на себя ответственность по его изменению.
Клинический подход, описанный в этой статье, был частично разработан при поддержке Гранта 3 T15 AA00152-01S1 от Национального института изучения алкогольной зависимости и алкоголизма Министерства здравоохранения, образования и социальной поддержки США.
Литература
Bach G. R., Wyden P. The Intimate Enemy. N. Y.: Avon, 1970.
Bateson G. The Cybernetics of Self: A Theory of Alcoholism // Psychiatry. 1971. 34. P. 1–18.
Berenson D. A Family Approach to Alcoholism // Psychiatric Opinion. 1976. 13. P. 33–38. Bowen M. The Use of Family Theory in Clinical Practice // Comprehensive Psychiatry. 1966. 7. P. 345–74.
Bowen M. Family Therapy and Family Group Therapy // H. Kaplan, B. Sa-dock (eds). Comprehensive Group Psychotherapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1971. P. 384–421.
Bowen M. Alcoholism and the Family System // The Family. Journal of The Center For Family Learning. 1973. P, 20–25.
Bowen M. Alcoholism as Viewed Through Family Systems Theory and Family Psychotherapy // Annals of the New York Academy of Science. 1974. 233. P. 115–22.
Chafetz M., Hertzman M., Berenson D. Alcoholism: A Positive View // S. Arieti, E. B. Brody (eds). American Handbook of Psychiatry. N. Y.: Basic Books. 1974. III. P. 367–99.
Davis D. I., Berenson D., Steinglass P., Davis S. The Adaptive Consequences of Drinking // Psychiatry. 1974. V. 37. P. 209–15.
Ewing J. A., Fox R. E. Family Therapy of Alcoholism // Masserman (ed.). Current Psychiatric Therapies. N. Y.: Grune & Stratton, 1968. VIII. P. 86–91.
Fogarty Т. On Emptiness and Closeness // The Family. Journal of The Center For Family Learning. 3. P. 3–12; 47–56.
Haley J. Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson M. D. N. Y.: Ballantine Books, 1973.
M. Keller (ed.). Trends in Treatment of Alcoholism // Second Special Report to the U. S. Congress on Alcohol and Health. 145–167. Dept. of HEW, Washington, D. C., 1974.
Mac Andrew C., Edgerton R. Drunken Comportment. Chicago: Aldine Press, 1969.
Malout R. E., Alexander J. F. Family Crisis Intervention, A Model and Technique of Training // R. E. Handy, J. G. Cull (eds). Therapeutic Needs of the Family. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, 1974. P. 47–55.
