Сборник статей - Системная психотерапия супружеских пар
Упомянув некоторые трудности, возникающие при лечении алкоголизма, уместно отметить и некоторые возможности и преимущества при лечении алкоголизма. Парадоксально, но самым большим преимуществом является прямое наблюдение или рассказы о поведении в пьяном состоянии, что по традиции является причиной, по которой терапевты избегали лечить алкоголизм. Другими словами, поведение человека-алкоголика и его семьи во время пьянства является ключом, который терапевт может использовать как помощь в разрешении проблем пьянства.
Та позиция, которую я выдвигаю, на самом деле не является ни новой, ни радикальной. Люди могут относиться к алкоголю как к «сыворотке истины» или говорить, что определенные вещи они могут делать только тогда, когда пьяны. Существует старая поговорка «in vino veritas». Грегори Бэйтсон утверждает: «Уступивший алкогольной интоксикации создает частичный и субъективный прямой путь к более корректному состоянию сознания» (Bateson, 1971). Дэвис и др. (Davis et al., 1974) указывают на то, что одно из «адаптивных последствий пьянства» заключается в том, что во время пьянства усиленно демонстрируются определенные черты поведения, никак не выражаемые в трезвом состоянии. Крейг МакЭндрю и Роберт Эдгертон (MacAndrew, Edgerton, 1969) показали, каким образом социально определяется и поощряется поведение пьяного.
Причем поведение пьяного подчиняется разным правилам в разных сообществах, но цель одна – сделать перерыв. Поэтому поведение в состоянии опьянения рассматривается скорее как ключ, помогающий разрешить проблему, а не как сама проблема, которую нужно сурово пресечь.
Существует тенденция рассматривать поведение во время опьянения как более правильное и более адаптивное или как «лучшее», чем поведение в трезвом состоянии. По-видимому, это – в полной мере вызов обыденному пониманию, согласно которому само собой разумеется, что пьянство для людей очень вредно. Я считаю, что есть две причины, которые объясняют эту путаницу. Первая заключается в том, что употребление алкоголя часто ошибочно принимают за пьяное поведение, а вторая – в том, что люди недостаточно понимают природу переживания состояния опьянения. Относительно первой причины я хотел бы подчеркнуть, что употребление алкоголя само по себе не всегда приводит к пьяному поведению. Такое поведение «не появляется из бутылки». Скорее употребление алкоголя создает психологические, физиологические, семейные и социальные предпосылки поведения пьяного. Стратегия просто устранить алкоголь и не позволять себе какого-то поведения обычно приводит или к усилению потребности в алкоголе, или к установлению «сухого» состояния, когда индивидуум или семья используют только часть репертуара поведения или ощущений.
Что касается второй причины, то здесь приходится иметь дело с природой ощущений в состоянии опьянения. Я все же считаю, что алкоголики и алкогольные семейные системы являются истинно расщепленными личностями или колебательными системами. В подавляющем большинстве случаев наблюдается резкий переход от сверхответственности, отказа пить во время «сухого» состояния к безответственности, обильному потреблению во время запоя. В таблице 1 представлены еще несколько черт поведения и вариантов чувств, которые я связал с таким переключением. Таблица показывает не то, какой набор черт поведения или чувств лучше или более корректен, а то, что оба они необходимы, если целью является достичь максимума функционирования. У терапевта есть тактическая и стратегическая возможность или добиваться проявления «пьяного» поведения во время трезвости, или – проявления «трезвого» поведения во время пьянства, в обоих случаях с помощью алкоголика и других членов семьи. Окончательная цель представляет собой синтез этих двух состояний.
Таблица 1
Различия между состояниями трезвости и пьянства
Должно быть уделено некоторое внимание разбору вопроса о сдвиге с индивидуального уровня на уровень семьи. Мы склонны обсуждать алкоголизм, как будто это индивидуальная проблема, но на самом деле можно в этом обсуждении заменить алкоголика на целую алкогольную семейную систему и сказать, что это так же верно. Штайнгласс предположил, что алкогольная система – это система, которая организуется вокруг алкогольной темы (Steinglass, 1976; Steinglass et al., 1975). С теоретической точки зрения нет большой разницы в том, кто в действительности пьет. В одной паре, которую я наблюдал, всякий раз, когда супруг напивался, жена вела себя как «пьяная», становясь чрезмерно тревожной в отношении мужа и теряя контроль над собой. Можно сказать, что в алкогольных системах пьянство поддерживается поведением всех членов системы и часто повторяет застарелые поведенческие паттерны в родительских семьях супругов. Какая-то конкретная семья может быть организована вокруг алкоголя точно таким же образом, как другая организована вокруг денег, секса, работы, смерти или шизофрении. Часто семья организована вокруг алкоголя и других тем. Уникальным для алкогольных систем является не интенсивность патологии или недостаток гибкости, а скорее эти колебания от одного набора характеристик поведения и восприятия к другому. В алкогольных системах не больше и не меньше зрелости по сравнению с другими. При соответственном лечении люди из алкогольной системы могут быть такими же функциональными или дисфункциональными, как и любой человек, живущий в неалкогольной системе.
Разбор с клинической точки зрения
Штайнгласс обратил внимание, что для алкоголизма характерна относительная уникальность симптомов, которые присущи родительской подсистеме. Он утверждает: «Исторически семейная терапия развилась в ответ на клинические условия, когда в детском поколении явно проявлялась различная симптоматика (шизофрения, преступность, боязнь школы, психосоматические явления). Понятие идентифицированного пациента, ключевое понятие в развитии семейной терапии, традиционно было применено к ситуациям, где ребенок в семье демонстрировал симптомы в ответ на дисфункциональность семейной системы. Алкоголизм в семейном контексте, возможно, представляет обратную ситуацию; в качестве адаптивного или стабилизирующего механизма для семейной системы служит то, что периодически родитель становится носителем симптома» (Steinglass, 1976).
Я обнаружил, что с клинической точки зрения полезно разделять пьянство родителей на две главные категории, обычно связанные с тем, относятся ли индивидуум или семья ко мне как к общему семейному терапевту или психиатру или же, в ином случае, как к специалисту по алкоголизму. В первой категории пьянство воспринимается членами семьи как второстепенная проблема в сравнении с другими семейными проблемами; зачастую степень пьянства не столь очевидна до тех пор, пока терапевт не получит конкретизированную историю пьянства. Во второй категории один или оба супруга приходят с жалобами на то, что алкоголь представляет для них проблему, и можно сказать, что в семейной системе существуют триангуляция или система как-то организована вокруг темы алкоголя независимо от того, достигло ли нынешнее пьянство степени привычки. Таблица 2 суммирует основные отличия между этими категориями, как я их вижу. Следует подчеркнуть, что эти отличия не неизменны и что одна система, явно представляющая одну категорию, может в действительности оказаться в итоге в другой или оказаться смесью этих двух категорий.
Клиническим примером, иллюстрирующим первую категорию, была семья, идентифицированной проблемой которой была анорексия младшего из двух детей. За первые три сессии было определено, что оба родителя симметрично выпивают, по меньшей мере шесть порций за вечер, и лишь затем засыпают.
Таблица 2
Две категории семейных систем с алкогольной проблемой
Примечание: Некоторые виды периодического потребления спиртных напитков занимают промежуточное положение между этими двумя категориями. Например: дважды в году напиваться и драться с женой.
Оба они настаивали, что во время приема спиртного ни у одного из них не было изменений в поведении, а также упомянули в ответ на конкретные вопросы, что у них не было сексуальных отношений на протяжении пяти лет, и какое-то время они пытались использовать алкоголь в качестве афродизиака. Терапия велась в рамках структурного подхода, описанного Минухиным (Minuchin, 1974), причем первоначальные терапевтические усилия были сосредоточены на проблеме приема пищи, с привлечением в качестве участника другого сиблинга. Кроме того, были совместные и раздельные встречи супругов, и им были даны инструкции мягкой чувственной фокусировки, описанной Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (Masters, Johnson, 1966). В данном конкретном случае инструкции были модифицированы таким образом, что супруги не должны были доставлять удовольствие друг другу в случае, если один из них выпил спиртное. Соответственно, когда у ребенка произошел рецидив и он снова начал терять вес, этой паре было сказано, что отказ от приема спиртного увеличит шансы ребенка набрать вес.
