Екатерина Калмыкова - Опыты исследования личной истории
Пациент Артур И., около 50 лет, страдал тяжелой формой невроза навязчивости в течение почти тридцати лет, когда он решил в четвертый раз обратиться за психотерапевтической помощью, и эта четвертая попытка оказалась удачной. На протяжении всей своей жизни пациент отчаянно старался преодолеть навязчивые идеи и страхи: он боялся, что может окончить жизнь в тюрьме или в тюремной психиатрической больнице после того, как совершит убийство или сексуальное преступление. Однако, несмотря на сильную тревогу о возможном совершении убийств и защитные ритуалы, принявшие форму навязчивых мыслей и действий, он был очень успешен в своей профессиональной деятельности и мог скрывать свои переживания от окружающих, так что даже ближайшие родственники не знали, что он страдает от приступов тревоги и навязчивых идей. Брак пациента был стабильным, двое детей являлись предметом его неустанных забот.
Прежние попытки психотерапевтического лечения, включая длительную психоаналитическую терапию и классический психоанализ продолжительностью около 500 часов, обеспечили определенную стабильность состояния пациента, вследствие чего он мог работать и занимать высокое служебное положение, не обращаясь к терапевту, но навязчивые мысли лишь изредка покидали его. Один только вид какого-нибудь красного предмета, свистящий шум или звучание определенных гласных могли повергнуть его в глубокую тревогу и одновременно породить навязчивое желание избегать всего этого. Смертельная болезнь младшего брата привела к ухудшению его состояния и решению вновь обратиться к психоаналитику; этот последний психоанализ продолжался более восьми лет и включал 562 сеанса.
В данной работе мы предлагаем фрагмент анализа этого случая, а именно три перерыва в терапии на протяжении первого года; соответственно, это сеансы 17 и 18, 28 и 29, а также 62.
В пер вый год терапия осуществлялась три раза в неделю. В этих пяти сеансах методом CCRT выявлен 41 эпизод взаимодействия, среди них 24 эпизода с терапевтом, семь эпизодов «с самим собой» (т. е. роль объекта исполняет Я пациента) и десять эпизодов с другими людьми (в том числе пять эпизодов с больным братом).
Как мы видим, пациент демонстрирует высокий процент эпизодов с терапевтом: 58 % по сравнению с 16 % аналогичных эпизо дов, выявленных в краткосрочной терапии (см.: Dahlbender et al., 1992). Это означает, что желания пациента по отношению к терапевту были предметом диалога на сеансах до и после перерывов.
Компоненты и их частота встречаемости (по убывающей) выявленные в 41 эпизоде, представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, в нарративах пациента количество желаний преобладает над количеством реакций объекта. Наиболее частое желание – «иметь близкие отношения, которые помогали бы сохранять стабильность, или иметь объект, обеспечивающий безопасность» – встречается 21 раз. Следующее по частоте желание противоположно: «быть уверенным в себе, независимым» (встречается десять раз). И третье по частоте – «быть совершенным, быть хорошим, поступать правильно, помогать другим» – встречается семь раз. Все прочие желания встречаются один или два раза.
Самая частая реакция объекта – негативная: «отвергают меня, покидают меня» (17 раз). Три наиболее частых реакции субъекта также отрицательны: «чувствую неопределенность и беспомощность» (16), «чувствую тревогу, полон иррациональных страхов» (15), «разочарован» (10).
Соответственно, центральная конфликтная тема взаимоотношений Артура, составленная как последовательность из наиболее высокочастотных компонентов, выглядит следующим образом:
• желание: иметь объект, обеспечивающий безопасность;
• реакция объекта: отвергает и покидает меня;
• реакция субъекта: чувствую разочарование, беспомощность, тревогу, возникает симптом страха.
Таблица 1
Компоненты CCRT и частота их встречаемости
Этот паттерн очень стабилен и обнаруживается во всех сеансах до и после перерывов на протяжении первого года терапии. Однако является ли он действительно центральным паттерном отношений? Если мы сравним желания пациента по отношению к терапевту и к другим людям, то заметим, что они почти не пересекаются (таблица 2).
Аналитик занимает особое место в окружении пациента и является единственным человеком, от которого пациент ожидает обеспечения безопасности и поддержки. В отношениях с другими сам Артур становится человеком, который обеспечивает помощь и поддержку.
Десять эпизодов взаимодействия осуществляются с другими объектами – братом, женой, начальником; таким образом, Артур рассказывает и о своих отношениях с другими значимыми людьми. Поэтому мы вправе полагать, что эти десять эпизодов отражают репрезентативные паттерны взаимодействия со значимыми другими, типичные для пациента. Согласно методологии CCRT, десяти эпизодов достаточно для выявления центрального паттерна взаимоотношений. Соответственно по частотному принципу этот паттерн можно сформулировать следующим образом:
• желание: быть совершенным, быть хорошим, помогать другим;
• реакция объекта: зависимы, нуждаются в помощи;
• реакция субъекта: а) позитивная: оказывает поддержку; б) негативная: тревога из-за ощущения неадекватности или недостаточности оказанной помощи.
Таблица 2
Сравнение желаний по отношению к аналитику и к другим объектам
С точки зрения центральной конфликтной темы взаимоотношений было бы трудно объяснить тот факт, что паттерн взаимодействия со значимыми другими вне терапии столь разительно отличает ся от паттерна отношений с терапевтом. С позиций психодинамического подхода мы могли бы предложить две гипотезы.
1. Желаниe «помогать другим» можно понимать как инверсию центрального желания «иметь объект, обеспечивающий безопасность». Это означало бы, что желание «помогать другим» является реактивным образованием и выполняет защитную функцию, а именно позволя ет преодолеть разочарование от того, что другие отвергают пациента.
2. Желание «помогать другим» является результатом позитив ной идентификации с терапевтом (или родительской фигурой) и его силой. Эти две гипотезы противоречат друг другу, но в рамках контент-анализа нарративов пациента мы не имеем возможности выяснить, какая из них верна.
Что касается формулирования не полностью осознаваемых конфликтов пациента, то в случае Артура отсутствует строгий и отчетливый критерий, который позволил бы однозначно определить, являются ли два самых частых желания полюсами этого конфликта. С одной стороны, можно предположить, согласно положениям Люборски о возможности выявить не вполне осознаваемые конфликты, что два желания – «иметь объект, обеспечивающий безопасность» и «быть уверенным в себе и независимым» – являются полюсами внутреннего конфликта «автономия – зависимость». С другой стороны, вполне резонно полагать, что желание «быть уверенным в себе и независимым» представляет собой противовес невротическим аспектам желания «иметь обеспечивающий безопасность объект». Другими словами, эти два противоположных желания могут быть не полюсами внутреннего конфликта, а скорее попыткой совладания. Но мы не можем прийти к окончательному решению этого вопроса без тщательного анализа психотерапевтического дискурса, без исследования того, как эти желания выражаются пациентом и каково их коммуникативное значение в диалоге с аналитиком.
Как пример решения подобных задач мы предлагаем результаты нашего дискурс-аналитического исследования одного из указанных выше сеансов, а именно 17-го сеанса, имевшего место перед первым перерывом в терапии. Перерыв был связан с отпуском терапевта, его продолжительность составляла две недели.
Главной темой этого сеанса стала борьба пациента за получение от психоаналитика рецепта. На самом первом, консультативном, сеансе, происшедшем до того, как началась собственно психоаналитическая работа, аналитик в виде исключения и вопреки правилам работы выписал пациенту рецепт на бензодиазепиновый пре парат, поскольку пациент пребывал в крайней тревоге и нуждался в эмоциональной поддержке. Это лекарство должно было помочь ему пережить рождественские праздники. Выписывая пациенту этот рецепт, терапевт тем самым дал ему почувствовать, что пациент может ему доверять и, следовательно, намеренно стимулировал развитие позитивного переноса. Однако во избежание формирования лекарственной зависимости пациент никогда не принимал более двух таблеток в неделю. Данная информация необходима для правильно го понимания происходящего во время сеанса.
В терминах CCRT в этом сеансе обнаружено девять эпизодов взаимодействия, из них четыре с терапевтом, два с братом, один с начальником и два «с самим собой». В семи эпизодах проходит доминирующая тема или, по крайней мере, ее отдельные компоненты: пациент выражает желание иметь объект, обеспечивающий безопасность; терапевт покидает его и отвергает его просьбы; пациент чувствует себя беспомощным, тревожным, возникает симптом иррационального страха.
