Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
Pre-mortem существенно отличается от обсуждения причин провала. Коллективу говорят, что «пациент мертв»: проект провалился, цели не достигнуты, планы рухнули. Затем работников просят придумать правдоподобные причины провала. Воспринимая неудачу как конкретную, а не абстрактную, люди размышляют по-другому.
По словам ведущего психолога Гэри Клейна, так называемая «предполагаемая ретроспектива» увеличивает на 30 % нашу способность правильно определять причины будущих следствий. Данный метод отстаивают и такие известные мыслители, как Даниэль Канеман. «Pre-mortem – прекрасная идея, – сказал он. – Я рассказал о ней в Давосе… и глава большой корпорации сказал, что ради этого стоило приехать в Давос» [299].
Pre-mortem начинается с того, что глава коллектива просит подчиненных вообразить, что проект полностью провалился, и записать причины, по которым это произошло. Затем он просит каждого, начиная с менеджера проекта, зачитать одну причину из списка, прежде чем вновь начать обсуждение.
Клейн приводит примеры того, как в ходе таких обсуждений всплывали причины, которые в противном случае никому бы и в голову не пришли. «Во время pre-mortem в корпорации из топ-50 журнала Fortune менеджер предположил, что связанный с экологической устойчивостью проект на миллиард долларов провалился, потому что глава корпорации ушел со своего поста и интерес к проекту угас, – пишет Клейн. – Другой менеджер связал неудачу с сужением возможностей для бизнеса после того, как государство пересмотрело свою политику».
Цель pre-mortem – не убить проект, а укрепить его. Проводить pre-mortem очень просто. «Думаю, в общем случае pre-mortem проекта, который вот-вот должен быть воплощен в жизнь, не станет причиной его отмены, – говорит Канеман. – Но, возможно, детали проекта слегка изменятся ко всеобщей выгоде. Pre-mortem обходится дешево и окупается с лихвой».
В предыдущих главах мы рассмотрели и другие техники – минимальные успехи и бережливый стартап. Объединяет их то, что они извлекают выгоду из безбрежного потенциала эволюционного механизма. Если применять их с учетом ситуации и сочетать с развивающимся мышлением, результатом станет бесконечно мощный процесс нарастающей адаптации.
4
Как-то ранней весной я приехал к Мартину Бромили, пилоту, история которого открывает нашу книгу. В 2005 г. Мартин потерял жену Илэйн – она умерла во время рутинной операции. Их детям, Адаму и Виктории, тогда было четыре и пять лет. Когда я писал эту книгу, им было 14 и 15 лет.
Норт-Мэрстон – классическая английская деревня, очень красивая. В самом ее центре стоит маленькая пивная «Пилигрим». В окруженной прекрасными холмами и зелеными лужайками деревне живет 800 человек. Когда я заехал на тихий двор семейства Бромили, в небе сияло солнце.
Мы сидели в гостиной, и хозяин дома рассказывал о проходившей в тот момент кампании с целью увеличить безопасность пациентов. Худощавый, спокойный, но решительный Бромили по-прежнему руководит Группой по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group) на добровольных началах и тратит свободное время на то, чтобы убедить медиков воспринимать происшествия не как угрозу, а как возможность узнать что-то новое.
За пару недель до нашей встречи Мартин задал вопрос в Twitter, чтобы понять, каких результатов достигла его кампания. Он был прост и точен: «Расскажите, пожалуйста, как и на что повлияла смерть моей жены? Что в итоге изменилось?»
Через несколько минут стали приходить ответы – не только из Великобритании, но и со всего мира. Марк, консультант по респираторным заболеваниям и интенсивной терапии из Суиндона, написал: «Это была одна из причин увеличения числа имитационных тренировок. В результате качество лечения улучшилось».
Ник, эксперт в области медицинской безопасности, написал: «Мы обсудили ваш случай с интернами и врачами, чтобы понять, как действовать в чрезвычайной ситуации – и можно ли спорить с начальством». Джо Томас, медсестра и старший преподаватель парамедицины, написала: «О вашей истории говорят далеко не только в операционных и реанимации. Она меняет наше отношение к медицине».
Джофф Хили, анестезиолог из Сиднея, написал: «Ваша сила и смелость стали примером для двух, а то и трех поколений анестезиологов. Благодаря вам спасено бессчетное число жизней. Мы обращаемся к вашей истории каждый день».
В этих ответах содержится истина, которую, надеюсь, несет и моя книга. Фраза «нужно учиться на своих ошибках» звучит как управленческое клише, как трюизм или мантра, в которой нет никакой силы. Однако незаметная работа Мартина Бромили должна помочь нам взглянуть на проблему шире. Учиться на ошибках – значит преследовать этическую цель: спасать, поддерживать и улучшать чьи-то жизни. Мартин сказал мне:
Во многих областях здравоохранения наблюдается несомненный прогресс. Всего десять лет назад про инфекции, которыми пациенты заражались прямо в больницах, вроде МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), говорили «это бывает». Такие инфекции считались проблемой, которую толком не решить. Сегодня медики полны решимости бороться с подобными проблемами и делать все, чтобы в будущем они не возникали.
Но такой подход встречается отнюдь не повсеместно. Достаточно взглянуть на количество смертей, которых могло и не быть, в Великобритании и по всему миру, чтобы понять: тенденция скрывать ошибки сохраняется, как и страх того, что независимое расследование может дознаться до истинных причин трагедии. Нужно кардинально изменить это отношение. Это важнейшая проблема здравоохранения.
Стемнело. Хлопнула входная дверь: Адам и Виктория вернулись из школы. Как раз в тот день Адам отмечал четырнадцатилетие. Мальчик с воодушевлением говорил, что вечером они все вместе поедут в пиццерию. Я спросил детей, кем они видят себя в будущем.
Виктория ответила категорично: «Я хочу быть пилотом». Адама тоже интересовала авиация, но он склонялся к метеорологии.
Мы говорили о том, как Мартин пытается изменить отношение к неудачам в здравоохранении. «Я горжусь папой, – сказал Адам. – Он отдает Группе много времени, хотя у него есть основная работа. Если бы десять лет назад вы сказали, что он добьется столь многого, он бы вам не поверил. Папа получает письма почти каждую неделю».
Виктория кивнула. «Смерть мамы была для всех нас ударом, и мы знаем, что ее не вернуть, – сказала она, чуть не плача. – Я надеюсь, папа продолжит свою работу, чтобы другие семьи не пережили то же самое».
Виктория помолчала, ее лицо просветлело, и она сказала: «Думаю, маме это понравилось бы».
Благодарности
Я часто терпел неудачи, особенно когда играл в свой любимый настольный теннис, и тема этой книги мне очень близка. Идея книги появилась, когда я стал понимать, что успешных людей, организации и системы объединяет общее качество: здоровое и мотивирующее отношение к неудаче. Это касается Дэвида Бекхэма и Джеймса Дайсона, авиации и корпорации Google.
Эта книга была написана в несколько заходов, и, надеюсь, с каждым разом я добивался минимальных успехов, следуя собственным рассуждениям о том, как происходит развитие. По большей части новые попытки вдохновлялись друзьями и коллегами, читавшими первые версии книги. Я очень благодарен Дэнни Финкельштейну, Дэвиду Папино, Крису Диллоу, Максу Рейтеру, Бену Престону, Энди Кидду, Кэти Уикс, Карлу Макрэю, Марку Томасу, Дилис Сайед, Дэвиду Хонигмену и Джеймсу Нэйлору. Любые недочеты – мои и только мои, и я надеюсь, что тоже смогу чему-то научиться на своих ошибках.
Я хотел бы также поблагодарить прекрасного Ника Дэвиса, редактировавшего книгу в Великобритании, Эмили Энджелл, редактировавшую книгу в США, и Джонни Геллера, моего агента, вечно искрящегося идеями и энтузиазмом. Меня поддерживали коллеги из газеты The Times, включая Тима Холлиси, Николу Джил и Джона Уизероу. Работать в The Times – одно удовольствие.
Когда пишешь книгу, одна из самых приятных вещей – натыкаться на книги и статьи, меняющие твой взгляд на мир. На все источники есть ссылки в комментариях, которые я предлагаю всем желающим углубиться в тему, а здесь я хотел бы отметить книги, повлиявшие на меня больше других. Среди них – работы Карла Поппера «Логика и рост научного знания», «Предположения и опровержения», «Открытое общество и его враги», «Нищета историцизма» и «Неоконченный поиск». Я также получил немало удовольствия и узнал много нового, читая «Структуру научных революций» (The Structure of Scientific Revolutions) Томаса Куна и «Против метода» (Against Method) Пауля Фейерабенда.
На мой труд повлияли и прекрасные популярные книги, среди них: «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккера, «Благополучные пациенты, умные больницы» (Safe Patients, Smart Hospitals) Питера Проновоста, «Человеческие ошибки» (Human Error) Джеймса Ризона, «Быть неправым» (Being Wrong) Кэтрин Шульц, «Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе» (Adapt: Why Success Always Starts with Failure) Тима Харфорда, «Антихрупкость» (Antifragile) Нассима Николаса Талеба, «Осложнения» (Complications) Атула Гаванде, «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» (Mistakes Were Made (but Not by Me)) Эллиота Аронсона и Кэрол Теврис, «Неконтролируемые» (Uncontrolled) Джима Манци, «Работа в команде» (Teaming) Эми Эдмондсон, «Откуда берутся хорошие идеи» (Where Good Ideas Come From) Стивена Джонсона, «Корпорация гениев» (Creativity, Inc.) Эда Кэтмелла, «Теории себя» (Self-Theories) Кэрол Двек, «Решающий момент» (The Decisive Moment) Джоны Лерера и «Философия и реальный мир» (Philosophy and the Real World) Брайана Мэджи.
