Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
Еще я хотел бы сказать спасибо всем тем, кто согласился на интервью, или читал отдельные главы, или помогал мне иным образом. Многие имена упомянуты на страницах книги, однако я хотел бы отдельно поблагодарить Джеймса Дайсона, Овайна Хьюза, Дэвида Хэлперна и Behavioural Insights Team, Джима Манци, Дэвида Бентли, Кэрол Двек, Роберта Доддса, Сидни Деккера, Стива Арта, Меган Мэхони, замечательных людей из Mercedes F-1 и команды Sky, Тоби Орда, Марка Маккарти, Тони Макхэйла, Риту Уикс, Дэвида Бекхэма, Стива Джонса и Эстер Дюфло.
Больше всего я благодарен моей прекрасной жене Кэти, нашим детям Эви и Тедди и моим родителям Аббасу и Дилис.
Примечания
1 Сведения об операции Илэйн Бромили получены из бесед с Мартином, Викторией и Адамом Бромили, отчета о независимом расследовании доктора Майкла Хармера и других документов.
2 Daniel Coyle. The Talent Code: Greatness Isn’t Born. It’s Grown. Here’s How. N. Y.: Random House, 2009.
3 http://www.iata.org/publications/Documents/iata-safety-report-2013. pdf.
4 http://www.iata.org/pressroom/pr/Pages/2015–03–09–01.aspx.
5 Члены IATA. http://www.iata.org/pressroom/facts_figures/fact_sheets/ Documents/safety-fact-sheet.pdf.
6 To Err Is Human, публикация Института медицины: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20 Err%20is%20Human%201999 %20 %20report%20brief.pdf.
7 Peter I. Buerhaus. Lucian Leape on the Causes and Prevention of Errors and Adverse Events in Health Care // Journal of Nursing Scholarship. 2007. June.
8 http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/ A New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx.
9 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.
10 Joe Graedon, Teresa Graedon. Top Screwups Doctors Make and How to Avoid Them. N. Y.: Harmony, 2012.
11 http://www.c-span.org/video/?320495–1/hearing-patient-safety.
12 Там же.
13 A Safer Place for Patients: Learning to Improve Patient Safety. Отчет Государственного контроля, 3 ноября 2005 г.
14 Atul Gawande. Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. L.: Profile, 2008.
15 http://www.who.int/classifications/help/icdfaq/en/.
16 Статья CBS News, 12 апреля 2014 г. См.: http://www.cbsnews.com/news/ ferry-captains-acts-murderous-south-korean-president/.
17 Сидни Деккер, лекция в Брисбейне: https://vimeo.com/102167635.
18 Gerry Greenstone. The History of Bloodletting // British Columbia Medical Journal. 2010. January.
19 Nancy Berlinger. After Harm: Medical Error and the Ethics of Forgiveness. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.
20 В сравнении с аналогичными центрами по соседству его расходы на судопроизводство были меньше, чем у всех конкурентов, за исключением семи. Но см. также: Dr. David Studdert et al. Disclosure of Medical Injury to Patients // Health Affairs. Vol. 26. 2007. № 1. P. 215–226.
21 C. A. Vincent, M. Young, A. Phillips. Why Do People Sue Doctors? A Study of Patients and Relatives Taking Legal Action // Lancet. Vol. 343. 1994. P. 1609–1613.
22 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981794.
23 David Hilfiker. Facing Our Mistakes // New England Journal of Medicine. Vol. 310. 1984. № 2. P. 118–122.
24 James Reason. A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters.Burlington, VT: Ashgate, 2013.
25 Rae M. Lamb. Hospital Disclosure Practices: Results of a National Survey // Health Affairs. Vol. 22. 2003. № 2. P. 73–83.
26 http://www.chron.com/news/article/Detective-work-required-to-un co-ver-errors-1709000.php.
27 J. L. Vincent. Information in the ICU: Are We Being Honest with Patients? The Results of a European Questionnaire // Intensive Care Medicine. 1998. № 24 (12). P. 1251–1256.
28 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471476.
29 http://www.nytimes.com/2002/10/15/us/alphonse-chapanis-dies-at-85-was-a-founder-of-ergonomics.html.
30 Kim Phong L. Vu and Robert Proctor. Handbook of Human Factors in Web Design, 2nd ed. N. Y.: CRC Press, 2004.
31 Информация об этом полете взята из отчета Национального комитета по безопасности на транспорте (28 декабря 1978 г.), фильма телевизионного цикла Mayday «Focused on Failure», различных СМИ и многочисленных бесед со следователями и пилотами.
32 http://www.eurohoc.org/task/task_docs/CAPAP2002_02.pdf.
33 http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR78–08.pdf.
34 http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR73–14.pdf.
35 Malcolm Gladwell. Outliers: The Story of Success. N. Y.: Penguin, 2009.
36 По той же причине многие научные открытия были сделаны «случайно» – пенициллин и т. п.
37 J. Vanden Bos et al. The $17,1 Billion Problem: The Annual Cost of Measurable Medical Errors // Health Affairs. Vol. 30. 2011. № 4. P. 596–603.
38 Сидни Деккер из Университета Гриффита прочел немало лекций о том, как развивались за последние полтора века модели, позволяющие понять причины катастрофы.
39 Oskar Morgenstern. Abraham Wald obituary, Econometrica. 1951. October.
40 H. Freeman. Abraham Wald // D. L. Sills (ed.) International Encyclopedia of Social Sciences. Vol. 16. 1968. P. 435–438.
41 Karl Menger. The Formative Years of Abraham Wald and His Work in Geometry // Annals of Mathematical Statistics. Vol. 23. 1952. № 1. P. 14–20.
42 http://youarenotsosmart.com/tag/abraham-wald/.
43 Там же.
44 Там же.
45 https://hbr.org/2011/04/strategies-for-learning-from-failure.
46 http://cna.org/sites/default/files/research/0204320000.pdf.
47 Oskar Morgenstern. Abraham Wald obituary.
48 Информация о рейсе United 1549 взята из отчета следственной группы (http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/ AAR1003.pdf), двух документальных фильмов о полете из телевизионного цикла Mayday (канал National Geographic) и многочисленных статей в СМИ.
49 h tt p://content.time.com/time/sp e cials/p ackage s/article/ 0,28804,1894410_1894289_1894258,00.html.
50 Karl Popper. Conjectures and Refutations: The Growth of Scientific Knowledge. L.: Routledge & Kegan Paul, 1963. (На рус. яз.: Поппер К. Предположения и опровержения. Рост научного знания. М., 2008. Перевод А. Л. Никифорова, Г. А. Новичковой.)
51 История была немного сложнее. Эксперимент лишь частично подтвердил теорию Эйнштейна. Понадобились новые эксперименты, чтобы ученое сообщество согласилось с тем, что небесные тела притягивают свет.
52 См.: Karl Popper. Conjectures and Refutations.
53 Philip H. Gosse. Omphalos: An Attempt to Untie the Geological Knot. Rochester, NY: Scholar’s Choice, 2015.
54 Karl Popper. Conjectures and Refutations. Перевод А. Л. Никифорова, Г. А. Новичковой.
55 Этот пример приведен в кн.: Magee B. Philosophy and the Real World: An Introduction to Karl Popper, Chicago: Open Court Publishing, 1985.
56 Nassim N. Taleb. The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable. N. Y.: Penguin, 2008. (На рус. яз.: Талеб Н. Н. Черный лебедь. Под знаком непредсказуемости. 2-е изд., доп. М.: КоЛибри, Азбука-Аттикус, 2014.)
57 Daniel Kahneman and Gary Klein. Conditions for Intuitive Expertise, Failure to Disagree // American Psychologist. Vol. 64. 2009. № 6. P. 515–526.
58 Там же.
59 K. Anders Ericsson (ed.). Development of Professional Expertise: Toward Measurement of Expert Performance and Design of Optimal Learning Environments. N. Y.: Cambridge University Press, 2009.
60 Такую систему рекомендовал К. Андерс Эрикссон в книге Development of Professional Expertise (см. выше). Похожая система, базирующаяся на объективной обратной связи, была предложена психотерапевтом Теренсом Трейси и его коллегами из Аризонского университета. См.: Tracey T. et al. Expertise in Psychotherapy: An Elusive Goal? // American Psychologist. Vol. 69. 2014. № 3. P. 218–229.
61 http://www.telegraph.co.uk/news/nhs/10940874/Can-the-Japanese-car-factory-methods-that-transformed-a-Seattle-hospital-work-on-the-NHS. html?mobile=basic.
62 Там же.
63 Там же.
64 Charles Kenney. Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience. L.: Productivity Press, 2010.
65 http://www.nytimes.com/2008/05/18/us/18apology.html?page-wanted=all.
66 http://www.nytimes.com/2008/05/18/us/18apology.html?page-wanted=print&_r=0.
67 Питер Проновост, лекция о системной безопасности в Университете Джонса Хопкинса.
68 http://www.nytimes.com/2010/03/09/science/09conv.html.
69 Peter Pronovost. Safe Patients, Smart Hospitals: How One Doctor’s Checklist Can Help Us Change Health Care from the Inside Out. N. Y.: Plume, 2004.
70 Atul Gawande. Complications.
71 Отчет Фрэнсиса: http://www.midstaffspublicinquiry.com/sites/default/ files/report/Executive%20summary.pdf.
72 Отчет Керкапа: https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/408480/47487_MBI_Accessible_v0.1.pdf.
73 Отчет парламентского комитета: http://www.publications.parliament. uk/pa/cm201415/cmselect/cmpubadm/886/88602.htm.
74 http://www.deadbymistake.com/.
75 Michael Gillam et al. «The Health Care Singularity and the Age of Semantic Medicine» in The Fourth Paradigm: Data-Intensive Scientific Discovery (Microsoft, 2009).
76 Atul Gawande. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. L.: Profile, 2010.
77 Atul Gawande. Complications.
78 http://www.nytimes.com/2009/05/26/health/26autopsy.html?page-wanted=all&_r=0.
79 Atul Gawande. Complications.
80 http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/criminal-justice/post-mor tem/ more-deaths-go-unchecked-as-autopsy-rate-falls-to-miserably-low-levels/.
81 James Reason. A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters. Burlington, VT: Ashgate, 2013.
82 http://www.chfg.org/resources/07_qrt04/Anonymous_Report_Verdict_ and_Corrected_Timeline_Oct_07.pdf.
83 William Blackstone. Commentaries on the Laws of England. L.: Forgotten Books, 2012.
84 Edwin M. Borchard. Convicting the Innocent and State Indemnity for Errors of Criminal Justice. Seattle: Justice Institute, 2013.
85 Там же.
86 Carole McCartney. Building Institutions to Address Miscarriages of Justice in England and Wales: Mission Accomplished? // University of Cincinnati Law Review. Vol. 80. 2013. № 4.
87 Более подробно о роли ДНК в уголовном правосудии см.: Jim Dwyer, Barry Scheck, and Peter Neufeld. Actual Innocence: When Justice Goes Wrong and How to Make It Right. N. Y.: New American Library, 2003; а также David Lazer et al. DNA and the Criminal Justice System: The Technology of Justice. Cambridge, MA: MIT Press, 2004.
88 http://www.nhs.uk/Conditions/Blood-groups/Pages/Introductions.aspx.
89 Цит. по: Jim Dwyer, Barry Scheck, Peter Neufeld. Actual Innocence.
90 Подробнее про ошибки, связанные с трактовкой анализа очень маленьких фрагментов ДНК, см.: David Bentley QC. DNA and Case Preparation // Law Society Gazette. 2015. January.
91 Информация о судебных ошибках взята из материалов проекта «Невиновность», государственных баз данных и различных бесед.
92 Информация о Майкле Ширли взята из судебных документов, отчетов и двух бесед с его адвокатом Анитой Бромли.
93 Проект «Невиновность».
94 Samuel R. Gross et al. Exonerations in the United States, 1989 through 2003 // Journal of Criminal Law and Criminology. Vol. 95. 2005. № 2. P. 523–560.
95 Dwyer, Scheck, Neufeld. Actual Innocence.
96 Leon Festinger, Henry Riecken and Stanley Schachter. When Prophecy Fails. Eastford, CT: Martino Fine Books, 2009.
97 Результаты опроса взяты из: Carol Tavris, Elliot Aronson, Mistakes Were Made (but Not by Me): Why We Justify Foolish Beliefs, Bad Decisions and Hurtful Acts. L.: Pinter & Martin, 2013.
