Борис Братусь - Аномалии личности
В качестве начального, исходного этапа выделялось тщательное знакомство с историями болезни выбранной для изучения группы больных, демонстрирующих те или иные интересующие нас свойства и феномены личности, их основные вариации и формы протекания.
Для читателей-неспециалистов стоит сказать несколько слов об историях болезни. История болезни в психоневрологической клинике представляет собой особый, не только медицинский, но и психологический, жизненный документ. В ней помимо медицинских данных по возможности подробно собраны сведения, характеризующие жизненный путь больного, типичные для него способы действия, общения, разрешения конфликтов, круг его интересов и изменения этого круга в течение болезни, его взаимоотношения в семье, на работе [83]. Так или иначе для врача-психиатра важна любая деталь, "мелочь" из жизни пациента, потому что каждая такая деталь помогает ему составить целостное представление о данном больном и сопоставить это представление с опытом психиатрии, отнести его к определенной нозологии, определенному типу психического расстройства. Это очень сложная работа, опирающаяся не только на научные знания, но и на особое искусство, тонкую интуицию, которая столь характерна для хороших психиатров [84].
Конечно, история болезни не являет собой легко читаемого, связного изложения развития и изменения образа больного наподобие художественного произведения, рисующего нам образ героя. История болезни — это прежде всего оперативный, рабочий документ, и сведения, помещенные в ней, по своей сути редко могут быть развернутыми и полными. Но именно эти оперативные, отрывочные сведения пунктирами намечают сложный рисунок психического расстройства, документально раскрывают драму душевной болезни и борьбы с ней, поэтому тщательное знакомство с историями болезни необходимо, а его отсутствие ничем не может быть восполнено.
Нельзя, однако, составить представление об особенностях личности, минуя непосредственное общение с человеком, не посмотрев, как раскрываются интересующие нас качества в специальных экспериментах. Поэтому знакомство с историями болезни должно обязательно дополняться опытом общения, клинических бесед, уточняющими лабораторными экспериментами с больными выбранной нами группы. Психиатрическая клиника представляет при этом уникальную возможность общения и экспериментирования с больными, находящимися в разных стадиях изучаемого процесса, разных его вариантах и условиях протекания, что позволяет одновременно видеть не только конечные продукты и симптомы, но и развертку, последовательность развития, приведшего к их появлению.
Следующей задачей данного этапа исследования является составление подробных, достаточно типичных для нашей группы больных историй протекания личностных изменений, в которых в отличие от медицинских историй болезни представлены не отрывочные сведения, а связный, документированный конкретными клиническими и экспериментальными фактами рассказ о возникновении и развитии интересующих нас особенностей психики.
Может возникнуть возражение, что в работах психиатров уже есть систематизированные истории болезни, в которых с документальной точностью и порой художественной яркостью дано описание типичной для того или иного страдания картины душевных отклонений. Описания эти, безусловно, ценны для психолога. Но даже на этом этапе исследования, где психолог многому учится у психиатра, не следует избегать различий в профессиональном мышлении психолога и психиатра, в их восприятии исследуемого материала. Нередко, например, для психиатра важно показать течение определенного болезненного симптома на фоне своеобразных изменений личности, тогда как для психолога фигура и фон меняются местами — главным выступает все, относящееся к развитию и становлению личности, а не своеобразие болезненной симптоматики. Поэтому материал, извлекаемый психологом и психиатром из одного первоисточника — истории болезни, редко бывает одним и тем же, что объясняется разными плоскостями психиатрического и психологического анализа. Тем самым психолог никак не может "перепоручить" психиатру составление нужных ему клинических описаний.
После того как типичные истории интересующих нас личностных изменений составлены, необходимо тщательно их сопоставить, наложить друг на друга, с тем чтобы выделить, "синтезировать" все те основные, "осевые" моменты, через которые проходит большинство изучаемых нами случаев. Речь идет о тех моментах, которые являются наиболее общими для всей изучаемой группы клинических явлений, хотя, разумеется, в каждой конкретной истории болезни эти моменты могут быть выражены в большей или меньшей степени, выступать явно или в стертом виде.
Восстановление, "синтезирование" единой, наиболее типичной внешней логики развития интересующего нас феномена и должно явиться конечным выходом, продуктом данного этапа анализа. Лишь после этого можно переходить к следующему, второму этапу — квалификации полученных данных в понятиях современной психологической науки.
В рамках отечественной психологии основополагающими для характеристики личности являются понятия деятельности, потребности, мотива, личностного смысла (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, С. Л. Рубинштейн и др.). Выше мы говорили о развитии этих понятий, о современных разработках концепции смысловых динамических образований, о разных измерениях, плоскостях анализа личности и т. п. Опираясь на теоретические разработки, психолог на этом этапе должен перевести полученные описания на принятый психологический язык, дать психологическую характеристику основных видов деятельности исследуемых больных.
Однако, сделав перевод описания явления с языка клинического на язык психологии, мы по сути еще остаемся в рамках феноменологического подхода, хотя понятно, что возможности применения формализованного языка научной психологии значительно богаче и перспективнее для решения многих задач, чем возможности оперирования образным языком существующих клинических описаний. Напомним, что сущность явления раскрывается лишь тогда, когда известны пути его формирования. Собственно психологическая сущность может быть раскрыта, следовательно, если мы узнаем, по каким психологическим закономерностям возникает данное явление, что движет этим процессом, какие психологические составляющие его образуют. Нельзя надеяться получить ответы на эти вопросы путем простого "подстрочного" перевода описательного текста драмы болезни (пусть это будет даже описание "динамики"—последовательности событий), поскольку внешне наблюдаемые факты и события, как и их определенная последовательность, вовсе не указывают прямо на психологические закономерности, реализующие поведение человека. (В противном случае отпала бы необходимость в научной психологии личности, в особом, психологическом способе анализа человеческой жизни.) Поэтому встает новая задача, новый, третий и наиболее сложный этап исследования — создание собственно психологической "модели" формирования данного клинического феномена.
Итак, вслед за сбором и первичной обработкой клинического и экспериментального материала, этапом "синтезирования" типичной истории развития интересующего нас феномена, вслед за психологической квалификацией, обозначением наблюдаемых состояний, их последовательной "смены мы должны перейти к рассмотрению внутреннего движения процесса, его собственно психологических закономерностей и составляющих.
Общая идея о необходимости подобного направления хода анализа клинических данных была высказана еще Л. С. Выготским. В одной из последних работ — "Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства" — он подчеркивал, что при исследовании клинического материала центр тяжести должен быть перенесен с внешних событий (со сходным успехом констатируемых психиатром, педагогом или родственником больного) на изучение и установление внутренних психологических связей [85].
Важно подчеркнуть, что такого рода работа есть сугубо специальная задача психолога, малодоступная для представителя смежной профессии, например психиатра, который обычно не владеет столь глубокими знаниями общей теории психологии, соответствующими инструментами, методами и стилем мышления. Психиатр-клиницист, что мы уже отмечали, по роду своей профессии чаще должен оперировать образными представлениями конкретных больных. Картина изменений составляется им не из абстрактных рассуждений, а из ряда фактических наблюдений за конкретными случаями. Психолог же располагает средствами членения целостных образов на отдельные деятельности, мотивы, потребности, смыслы и т. д., средствами соотнесения этих единиц между собой и тем самым получает возможность перейти к усмотрению внутренней (т. е. собственно психологической) механики строения и развития личности [86]. При этом психолог может ставить перед собой разные общие задачи и конкретные цели, ради которых он строит ту или иную "модель" образования данного клинического феномена. В одних случаях это может быть задача выявления механизмов формирования доминирующей патологической потребности (обширный материал здесь дает изучение наркомании), в других — проблема взаимоотношения "биологического" и "психического" (скажем, на примере влияния нарастающей инертности на характер деятельности у больных эпилепсией), в третьих—выделение первичных и вторичных нарушений психики (например, в ходе аномального развития ребенка) и т. д.
