Эдмонд Эйдемиллер - Психология и психотерапия семьи
Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья – это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу ее членов и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем, Л. Уинном, – это характерные для этих семей «псевдоотношения»: «псевдовзаимность» и «псевдовражда» (Wynne L., 1958). Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования ожидается в действительности. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться, познавая закономерности окружающей действительности и используя эти знания для ее освоения.
Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным английским исследователем Р. Лаингом (Laing R., 1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаимоотношениях. Для таких семей характерно, что их члены вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит ребенку который мешает ей своей веселой игрой: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По Лаингу это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим, «мистифицирующим». «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией.
На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены исследования представителей миланской школы М. Палаццолли (Palazzolli M., 1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра». Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы, что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями, закрепление которых в качестве навыка мышления, восприятия и поведения в значительной мере содействует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.
Личностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Характерная особенность нарушения личности при шизофрении – это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, амбивалентности» (Сухарева Г. Е., 1974). Роль семьи в формировании правильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адекватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, его стремление и умение решать возникающие проблемы.
Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания отрывает ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается ярко выраженная потворствующая гиперпротекция (Levy D., 1930). Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка проблемы, необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимоотношений – контроль, подавляющий активность и самостоятельность ребенка. Нередко мать и отец не помогают ребенку в решении встающих перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их (Reichard & Tillman С, 1950). Г. Панков пишет о «шизофреногенной матери», «ребячливой матери», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе (Pankow G., 1968).
Типы отцов больных шизофренией описаны Лидсом, Паркером и Корнелисоном (Lidz Th., Parker В. & Cornelison A., 1956):
1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми;
2) отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе;
3) отцы, одержимые идеями величия, чаще всего неудачники, не имеющие никакого авторитета в семье и полностью подчиняющиеся женам.
Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.
В то же время надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм, не оправдались. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для тех семей, в составе которых имеются больные шизофренией, – они же встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и т. д. Отличие семей больных шизофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений (Alanen Y., 1964). Во-вторых, проводившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интересу к этим вопросам в 1930-1950-е гг. пришел период спада в 1960-е гг. (Alanen Y., 1980).
В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он переместился с изучения семьи как источника (первопричины) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные с практической точки зрения вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов (Кабанов М. М., 1978, 1985; Костерева В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981 и др.). Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.
Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает ранимость, повышенная чувствительность больного к широкому кругу психотравмирующих факторов (Смулевич А. Б., 1987). Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так называемая «Diathesisstress modell (Libermann R. et al. 1982; Libermann R. 1982, 1986). В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания характеризуются пониженной стрессоустойчивостью; причины тому – ограниченная способность к переработке получаемой информации (в результате повышенной отвлекаемости и других особенностей мыслительных процессов); тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особенности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения индивида. Это, во-первых, неблагоприятный социально-психологический климат семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми существовали бы устойчивые эмоциональные, «психотерапевтические» отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов – индивидуальная ранимость и внешние психотравмирующие моменты – вступают во взаимно усиливающие их отношения, что приводит к обострению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы, с другой – повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия выступает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать – это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная К. Андерсоном (Anderson С, 1985), и семейная психотерапевтическая «психообразовательная» программа, созданная группой польских психотерапевтов (Bigo В. et al., 1986).
