Эдмонд Эйдемиллер - Психология и психотерапия семьи
Л. Н. Видманова, Ю. И. Полищук, В. Л. Шендерова, И. В. Шахматова-Павлова (1966) приводят интересное описание взаимоотношений больного шизофренией и его матери, указывая, что «некоторые матери проявляют почти сверхценное отношение к заболеванию детей одновременно с недостаточным пониманием тяжести психического страдания и оптимистическим отношением к будущему. Такие матери весьма назойливы, предлагают свои приемы и средства лечения, высказывают поразительно наивные, не соответствующие общему уровню их развития объяснения болезненных расстройств».
В отличие от психодинамической психиатрии исследования преморбидных особенностей личности больных шизофренией в отечественной психиатрии проводятся в основном с биологических позиций. При этом особенностям воспитания, непосредственному влиянию личностных особенностей и поведения родителей придается гораздо меньшее значение или эти факторы не рассматриваются вовсе.
В преморбиде больных параноидной формой шизофрении обнаружены сенситивные, астенические, шизоидные черты (Елгазина Л. М., 1958; Гиссен Л. Л., 1965).
На явления инфантилизма психики у детей и подростков, страдающих шизофренией, указывали Г. Е. Сухарева (1937), Т.П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1959), В. Я. Плуде (1968). И. А. Шашкова (1970), Л. Г. Пекунова (1974) также обнаружили преимущественно шизоидные черты в преморбиде больных, причем в ряде случаев было трудно решить, являются шизоидные черты характера результатом процессуальных негативных расстройств или они конституционально обусловлены. Исследования О. П. Юрьевой (1970) и М. Ш. Вроно (1972) позволили этим авторам считать, что конституциональные личностные особенности и собственно симптоматика шизофрении представляют собой единый, генетически связанный непрерывный ряд (continuum) состояний в течении шизофренического процесса.
Большое теоретическое значение для развития, обоснования и широкого применения в психиатрии методов прикладной социологии и психологии имела работа О. В. Кербикова «Микросоциология, конкретно-социологическое исследование и психиатрия» (1965). Автор, полемизируя с В. М. Морозовым (1964), доказывал необходимость различения спорных концептуальных и методологических направлений в зарубежной психологии и социологии от конкретных, специальных методов исследования. «Нет сомнений в том, что генез психических болезней во многом социальный…», – писал в этой статье О. В. Кербиков.
Е. С. Авербух (1966) и А. Д. Зубарашвили (1973) подчеркивали значение семейного психологического климата в генезе и проявлениях шизофрении, отмечали влияние личностных особенностей родителей на воспитание детей и на формирование аутистических особенностей их психики. «Симптоматика шизофренического процесса отражает как собственно церебральную патологию, так и вторичные личностные реакции – „специфические и неспецифические“ – такова основная идея работы Е. С. Авербуха (1966). Более решительно в пользу психогенеза шизофрении высказывается А. Д. Зурабашвили (1973): „Мы разделяем установку, что раннее неблагоприятное семейное влияние („сиротство души“) может стать причиной шизофренической преддиспозиции, причем отрицательное влияние в большей степени распространяется на девочек“.
А. В. Снежневский (1972), формулируя концепцию «nosos» и «pathos» шизофрении, подчеркивает заслугу Е. Кречмера, Е. Блейера, И. Берце и других исследователей в том, что те «обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще неизвестных нам условий кристаллизируется в ограниченном числе случаев шизофренический процесс». Можно думать, что одним из таких условий оказывается система специфических взаимоотношений в семьях больных.
Касаясь проблемы биологического и социального взаимодействия, В. В. Ковалев (1973) трактовал патологическую зависимость страдающего шизофренией ребенка от матери как защитно-компенсаторную реакцию, вызванную дисгармоническим соотношением в онтогенезе явлений психической акселерации и частичной ретардации в психомоторной области. Личностная динамика непроцессуальной природы тесно спаивается в клинической картине с продуктивной и негативной симптоматикой.
Обстоятельные систематические исследования социопсихологических аспектов семейной жизни больных шизофренией в связи с задачами реадаптации и реабилитации были начаты лишь в последние годы (Кабанов М. М., 1971; Либих С. С, 1971; Днепровская С. В., 1971; Воловик В. М., 1973). В работах М. М. Кабанова (1971, 1995) и С. С. Либиха (1971) подчеркивается мысль, что подлинная реадаптация невозможна без попыток изменить патологические взаимоотношения в семье, устранить ирреальные оценки больного и непосильные для него требования. Опыт комплексного лечения больных шизофренией, включая семейную психотерапию, показал, что худшие результаты лечения наблюдались у больных из «гиперпротективных и хаотических семей» (Воловик В. М., 1973, 1984).
Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в развитии семейной психотерапии. (Levy D., 1932, 1938; Kasanin J. & Sage P., 1934; Despert L., 1938; Gerard D. & Siegel E, 1950). В этих работах было обращено внимание на своеобразие взаимоотношений в семьях больных шизофренией и сделаны попытки проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охватили широкий круг аспектов жизнедеятельности семьи больных шизофренией: изучались особенности коммуникации и ролевые ожидания в семье, соотношение эмоциональных и когнитивных процессов, уровень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и т. д. (Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981).
Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.
Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных (и прежде всего мыслительных) процессов у больных шизофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышлению, понятийного мышления, актуализации сведений из памяти и т. д. (Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скобцова А. Л., 1976). Социально-психологические исследования показывают огромное значение семьи в формировании и развитии мышления ребенка.
Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей, которые направляют формирование мыслительных навыков, демонстрируют правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности и решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, которые характерны для здоровых людей, и способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости – чаще всего о требовании родителей к ребенку, противоречивом и потому в действительности невыполнимом, но его противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» (Bateson J., 1956). По мнению Бейтсона, при этом возникает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости круг и эллипс – состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления своих чувств (Bateson J., 1956). Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности, развитие его мышления затруднено.
Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья – это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу ее членов и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем, Л. Уинном, – это характерные для этих семей «псевдоотношения»: «псевдовзаимность» и «псевдовражда» (Wynne L., 1958). Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования ожидается в действительности. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться, познавая закономерности окружающей действительности и используя эти знания для ее освоения.
