Павел Гуляй - Кожные и венерические болезни
Ведущую роль в распространении ВИЧ играют группы риска. Основную группу риска составляют мужчины гомосексуалисты и бисексуалы, на долю которых приходится более 70 % больных СПИДом. Вторую по величине группу риска составляют наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. Передача вируса происходит при использовании общих нестерильных инъекционных игл и шприцев. Важной по значимости в группе риска являются больные гемофилией, которым переливалась донорская кровь или ее препараты. К группе риска относятся и лица с беспорядочными половыми связями (половые бродяги), дети инфицированных ВИЧ родителей, венерические больные. Вирус, попадая в кровь, поражает Т-хелперы, при разрушении которых развивается иммунодефицит, клинически чаще проявляющийся различными инфекционными поражениями. Снижается активность В- лимфоцитов, продуцирующих антитела, нарушается соотношение хелперов и супрессоров. В разгар болезни хелперы в периферической крови практически отсутствуют.
Классификация ВИЧ-инфекции по В. И. Покровскому.
1. Инкубационный период ВИЧ – инфекции от нескольких месяцев до 10 и более лет.
2. Стадия первичных проявлений.
* Острая лихорадочная фаза
* Бессимптомная фаза
* Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия
3. Стадия вторичных заболеваний
* Инфекция кожи и слизистых
* Потеря массы тела (более 10%)
* Рецидивирующие инфекции кожи
* Саркома Капоши
* Лихорадка больше месяца
* Диарея
* Поражение ЦНС, кахексия и т.д.
4. Терминальная стадия.
Выделяют также три иммунологические категории в зависимости от уровня СД4-лимфоцитов:
1. более 0,5 х 109/л СД4-клеток в 1 мм3 крови;
2. от 0,2 до 0,5 х 109/л в 1 мм3;
3. менее 0,2 х 109/л в 1 мм3.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, используемая в Республике Беларусь (классификация ВОЗ)
1. Острая инфекция
2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство)
3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
4. ПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД, САК)
5. СПИД(терминальная стадия)
Классификация СПИДа в зависимости от локализации очагов поражения (П. Л. Новиков, В. М. Баран, Ю. Ф. Королев, 1989)
1. Легочная
2. Кишечная
3. Церебральная
4. Диссемированная
5. Недифференцированная
Абсолютные показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию
1. острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции
2. саркома Капоши
3. волосатая лейкоплакия рта
4. бактериальный ангиоматоз
5. эозинофильный фолликулит
6. хронический язвенный герпес(давностью более 1 месяц)
7. все венерические болезни
8. контагиозный моллюск (с множественными элементами на лице у взрослых)
9. признаки в/в введения наркотиков
Относительные показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию
1. опоясывающий лишай
2. кандидоз слизистых (стоматит,фарингит, рецидивирующий вульвовагинит)
3. себорейный дерматит
4. долго незаживающие афты
5. себорея
6. псориаз
7. контагиозный моллюск
8. приобретенный ихтиоз
9. папулезная и фолликулярная сыпь
10. эритродермия
11. анулярная гранулема
12. распространенная чесотка
Частота возникновения различных поражений кожи и слизистых оболочек у ВИЧ-инфицированных больных на стадии начальных клини-ческих проявлений (по В. И. Покровскому)
Поражения кожи при ВИЧ/СПИД – инфекции.Частым проявлением ВИЧ являются различные поражения кожи и слизистых оболочек. Они возникают при всех клинических формах ВИЧ-инфекции и имеют большое диагностическое значение, их называют СПИД – индикаторными заболеваниями. Условно принято все поражения кожи и слизистых оболочек подразделять на неопластические, инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и неясной природы. Через 3–8 недель после инфицирования может развиться острая стадия болезни, которая проявляется повышением температуры тела, мышечными болями, диареей, поражением миндалин, полиаденитом. Лимфатические узлы увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненные. На кожном покрове туловища, лица, шеи может появляться розеолезная сыпь, которая через несколько недель бесследно исчезает. Кроме того, могут быть герпетические поражения губ. Через несколько недель или месяцев все проявления острой стадии исчезают. Болезнь переходит в бессимптомную фазу или стадию вирусоносительства. Затем появляется персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Наиболее часто увеличиваются подмышечные, шейные, подчелюстные лимфоузлы. Частым поражением кожи при ВИЧ-инфекции является себорейный дерматит, который отмечается примерно у 80% больных в стадии развившегося СПИДа. Протекает себорейный дерматит остро и тяжело, локализуется в себорейных зонах и сопровождается сильным зудом, может сливаться в виде эритематозных фолликулярных бляшек, образуя эритродермическую форму, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
В результате развивающегося иммунодефицита у больных СПИДом возникают различные проявления дерматозов, чаще всего вирусных поражений, тяжелых гнойничковых заболеваний, кандидоза и других. Наиболее частым проявлением СПИДа являются вирусные заболевания в виде простого и опоясывающего герпеса. Причем, за счет иммунодефицита вирусные заболевания характеризуются генерализованными, рецидивирующими, тяжело протекающими формами. Чаще высыпания появляются на слизистых полости рта, половых органов, перианальной области, губах. Герпетические эрозии долго не заживают, болезненны. Неблагоприятным признаком у больных ВИЧ-инфекцией является рецидивирующий опоясывающий лишай, особенно гангренозная его форма, что указывает на выраженный иммунодефицит.
В отдельную группу выделяют вирусные пролиферативные заболевания. У ВИЧ – инфицированных имеется склонность к появлению на коже лица, половых органов, перианальной области бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом, трудно поддающихся лечению и часто рецидивирующих. Только у больных ВИЧ-инфекцией описана "волосатая" лейкоплакия языка, возбудителем которой является вирус Эпштейн-Барра или папилломавирусы человека. Локализуется на боковых поверхностях языка в виде белесоватой полосы с морщинистой поверхностью за счет нитевидных волосков (ороговевшие мелкие сосочки) близко прилегающих друг к другу.
Грибковые заболевания чаще проявляются кандидозом, руброфитией, разноцветным лишаем, которые характеризуются хроническим течением, распространенностью поражения, упорностью к проводимому лечению. Одним из ранних признаков СПИДа является кандидоз слизистых полости рта, аногенитальной области у молодых лиц. Процесс характеризуется генерализацией, поражением внутренних органов, отсутствием эффекта от противокандидозного лечения.
Руброфития – может протекать атипично по типу себорейного дерматита, вульгарного ихтиоза, ладонно-подошвенной кератодермии.
Разноцветный, или отрубевидный лишай, характеризуется пятнами большого размера и незначительным уплотнением.
Бактериальные поражения кожи при ВИЧ- инфекции разнообразны. Наиболее часто проявляются фолликулиты, хронические рецидивирующие, вегетирующие, шанкриформные формы пиодермий.
К неопластическим проявлениям СПИДа относится саркома Капоши у молодых лиц, у мужчин-гомосексуалистов. Очаги саркомы Капоши множественные в виде бляшек с гладкой поверхностью темно-коричневого цвета или узла синюшно – красного или фиолетового цвета. Может проявляться и в виде пятен аналогичного цвета. В процесс вовлекаются периферические лимфоузлы, поражаются внутренние органы.
Кроме того, у больных СПИДом отмечаются поражения, которые можно отнести к группе неясной природы. К ним относятся ксеродерма, трофические нарушения кожи и ее придатков – истончение волос, диффузная алопеция, генерализованный кожный зуд, васкулиты с геморрагическими узелково – язвенными поражениями кожи.
Наличие описанных изменений кожи не являются обязательными проявлениями у больных СПИДом. Однако наличие их, особенно у лиц группы риска, должно насторожить медицинский персонал, обязательно провести обследование у них на ВИЧ-инфекцию.
Особенности СПИДа у детей. В отличие от взрослых для детей, страдающих СПИДом, характерна высокая частота бактериальных заболеваний, помимо вирусной, грибковой, протозойной и микобактериальной этиологии. Это обусловлено слабой выработкой специфических антител или недостаточностью синтеза подклассов иммуноглобулинов. У новорожденных со СПИДом малая масса тела при рождении. Такие дети болеют хронической диареей, плохо развиваются, имеют неврологические нарушения, лимфаденопатию, гепатоспленомеалгию и страдают рецидивирующей инфекцией на протяжении первых 6 месяцев жизни.
