Павел Гуляй - Кожные и венерические болезни
Отделяемое гнойное с большим количеством стрептобацилл. Попадая на окружающую ткань, они обусловливают аутоинокуляцию инфекции. Вследствие этого на коже может одновременно быть множество язвочек ("материнский" и множество "дочерних" элементов). Через 1 – 2 месяца наступает заживление с образованием рубца.
Течение мягкого шанкра осложняется поражением лимфатической системы. По ходу лимфатического сосуда образуются безболезненные узелки, которые рассасываются или вскрываются с образованием изъязвлений (шанкр Нисбета). Наиболее частым осложнением является регионарный лимфаденит (бубон) – одностороннее увеличение узлов, спаянных между собой и с окружающей тканью. Кожа над ними ярко – красного цвета. Бубон или рассасывается, или вскрывается с выделением большого количества гноя с кровью. Процесс заканчивается рубцеванием. Диагностика. Необходимо исследование содержимого гнойного отделяемого язв на стрептобациллу (окраска по Романовскому – Гимза). Дифференциальная диагностика проводится с первичным сифилисом, донованозом, четвертой венерической болезнью (венерическая лимфогранулема), простым герпесом, эрозивным баланопоститом.
Лечение.Назначаются сульфаниламидные препараты: бактрим по 4 таблетки в день в течение 2 недель, кортимоксазол по 2 таблетки утром и вечером в течение 2 недель, мадрибон по 1,0 два раза в день 2 недели. Проводится антибиотикотерапия (стрептомицин на курс 15 млн. ЕД, эритромицин по 0,5 четыре раза в день в течение 7 дней, тетрациклин по 1,0 в день в течение 14 дней, мономицин по 500 тыс. два раза в день – 10 дней). Неэффективны при лечении мягкого шанкра пенициллин, ампициллин, линкомицин. Местно назначаются ванночки с марганцево – кислым калием, антимикробные мази. Контроль излеченности проводится в течение 6 месяцев. Ежемесячно исследуется кровь на РВ, РИФ, РИБТ.
Профилактика.Использование презерватива, обмывание половых органов с последующим втиранием в кожу сульфаниламидной эмульсии или мази. В течение первых 3 часов после полового контакта необходимо принять внутрь сульфаниламидный препарат.
Паховый лимфогранулематоз (четвертая венерическая болезнь).
Венерическая лимфогранулема характеризуется преимущественным поражением лимфатических узлов, мягких тканей ано – генитальной области. Возбудитель болезни – фильтрирующийся лимфотропный вирус. Заражение происходит половым путем, а также при попадании гноя из очагов поражения больного на кожу или слизистые здорового человека. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 3 – 4 месяцев, в среднем – 1 – 2 недели.
Клиника.На месте проникновения возбудителя появляется пузырек с воспалительным венчиком по периферии, который вскрывается, образуя эрозию, а затем язву с ровными краями, овальной формы, без уплотнения в основании (первичный период). Через несколько дней увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Возможно, что шанкр с самого начала имеет вид отечной папулы и протекает как эрозивный баланит или баланопостит. Могут образовываться глубокие язвы с некротизацией, лимфангитом.
Через 1,5 – 2 месяца после появления первых признаков заболевания наступает вторичный период. У мужчин лимфоузлы уплотняются, болезненны, спаиваются между собой, кожа над ними ливидно – красного цвета, образуются очаги нагноения. Кожа истончается, прорывается и образуются фистулезные ходы с выделением сливкообразного гноя. В паховой области постоянно возникают новые свищи, а более ранние зарубцовываются. Нарушается общее состояние.
У женщин чаще процесс развивается в регионарных лимфоузлах задней стенки влагалища (глубоко в тазу), что сказывается на поздней диагностике, а склерозирование пораженных тканей приводит к рубцово – спаечному процессу, за счет которого образуется лимфостаз и элефантиаз малых и больших половых губ.
Третичный период наступает через 1 – 2 года и сопровождается поражением паховых и ано – ректальных лимфоузлов с рубцовыми изменениями, которые приводят к нарушениям лимфообращения в малом тазу. Развивается геникоаноректальный синдром О. Джерсильда – фистулезно – спаечный процесс в результате распространения инфекции на промежность и перианальную область с развитием проктита и парапроктита. Синдром чаще развивается у женщин. Появляются жалобы на тянущие боли в области промежности и сукровично – гнойные выделения из заднего прохода. Осложнением или исходом заболевания является геникоаноректальная слоновость. Страдает общее состояние организма. Диагностика. Обнаружение возбудителя в мазках – отпечатках содержимого бубонов, выделение его на посевах, внутрикожная проба – реакция Фрея. Дифференциальная диагностика проводится с мягким шанкром, сифилисом, донованозом, глубокими микозами, лепрой, новообразованиями.
Лечение.Применяются антибиотики тетрациклинового ряда, стандартный курс тетрациклина – 250 мг через 6 часов в течение 2 недель, сульфаниламидные препараты в суточной дозе 2,0 – 6,0 в течение 2 недель. При стриктурах и других фиброзных перерождениях назначаются алоэ, стекловидное тело, лидаза, бужирование, физиотерапия (ультразвук, аппликация парафина и др.). При геникоаноректальном синдроме показано хирургическое лечение. Профилактика идентична другим венерическим болезням. Прогноз. При полноценном и своевременном лечении благоприятный. При развитии геникоаноректального синдрома и присоединении других осложнений возможен смертельный исход. Заболевание оставляет стойкий иммунитет.
Донованоз (пятая венерическая болезнь, паховая гранулема).
Донованоз – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является тельце Донована, паразитирует, главным образом, внутри макрофагов. Основной путь заражения половой, реже – бытовой. Возможно заражение одновременно с мягким шанкром, сифилисом, гонореей. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 4 – 5 месяцев. При донованозе поражаются головка полового члена, крайняя плоть, аногенитальная область, реже лицо, туловище, кисти, слизистые носа, рта, гортани, глотки.
Клиника.Первичным элементом является папула или везикуло – папула. В дальнейшем эти элементы изъязвляются. Язва безболезненная, края неровные, приподнятые, мягкие при пальпации. Дно ярко – красного цвета с зернистой поверхностью. Язвы постепенно увеличиваются в размерах, захватывают большие площади кожи. В результате аутоинокуляции или переноса инфекции руками на кожу лица, губ, кистей, слизистой рта появляются "вторичные" язвы. Значительных нарушений общего состояния больных не наблюдается. Отсутствует реакция со стороны региональных лимфоузлов. Выделяют следующие разновидности донованоза: язвенную, веррукозную, цветущую, некротическую и смешанную. Течение хроническое, от нескольких месяцев, 2 – 4 лет и до 30 – 40 лет. Осложнения. Псевдоэлефантический отек половых органов, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, ануса и входа во влагалище.
Диагностика.Необходимо провести исследование материала, взятого с краев язвы, на выявление телец Донована, стрептобациллу Феррара – Петерсона -Дюкрея – Унна, бледную трепонему. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными новообразованиями, вторичным сифилисом, венерической лимфогранулемой, мягким шанкром, амебиазом.
Лечение.Стрептомицин в суточнойдозе 1 – 4 г. в течение 3 недель (курсовая доза 20–25 г.). Эритромицин, бисептол по 2 табл. 2 раза в день в течение двух недель. При калечащих формах донованоза показаны пластические операции. Прогноз. При своевременном лечении благоприятный. При запоздалом начале лечения возможно развитие обширных некрозов с нарушением функции органов, перерождение в плоскоклеточный рак, вторичные анемии.
Невенерические трепанематозы
Невенерические, или тропические трепанематозы – фрамбезия, беджель и пинта – вызываются возбудителем, идентичным по морфологическим и антигенным свойствам Tr. Pallidum, возбудителем сифилиса. Однако от венерического сифилиса они отличаются путями передачи, эпидемиологией и клиническим проявлениями.
ФрамбезияФрамбезия – невенерическое заболевание, вызываемое Tr. Pallidum subsp. Pertenue, поражает в основном детей и передается через кожу. Преимущественно путь заражения бытовой, через посуду, белье. Инфицирование половым путем составляет 1% – 2% случаев. Инкубационный период составляет в среднем 3 – 4 недели, может удлиняться и укорачиваться. В последние дни инкубационного периода нарушается общее состояние организма. Клиника. На месте внедрения возбудителя появляется папула. В своем развитии болезнь проходит несколько стадий. Первичная стадия характеризуется распадом папул, образованием язв до 2 см в диаметре. Дно язвы с розово – красными грануляциями и папилломатозными разрастаниями, напоминающими ягоды малины – фрамбизома (пианома, пианический шанкр). Дно мягкое, вокруг пианомы развиваются новые мелкие вторичные пианомы (шанкры – сателлиты). Лимфоузлы увеличиваются, болезненны. Пианомы без лечения сохраняются до 3 – 6 месяцев и могут зажить без лечения. Вторичная стадия развивается через 3 -6 недель после появления папулы. Предшествуют изменения общего состояния организма. На коже туловища и конечностей симметрично располагаются зудящие сыпи – фрамбезиды (эритематозные, эритематозно – сквамозные пятна, папулы, папулы-бугорки, везикуло – пустулы, язва). Через 2–3 недели элементы разрешаются, оставляя после себя депигментированную атрофию. Отмечается поражение слизистых, костей, хрящей. Высыпания сохраняются до 3–6 месяцев и дольше, заживают спонтанно, не оставляя рубцов. Возможно латентное течение фрамбезии. После разрешения и исчезновения элементов вторичного периода болезнь вступает в неконтагиозный латентный период, который может продолжаться всю жизнь. Состояние латентного течения прерывается рецидивами контагиозных высыпаний фрамбезии. Рецидивы возникают в течение 5 лет после заражения. Высыпания чаще локализуются в подмышечной, перианальной областях, на ягодицах, половых органах, вокруг рта. В складках высыпания принимают вид кондилом. Третичная стадия (поздняя фрамбезия) развивается через несколько лет, иногда через 15 – 20 лет после начала заболевания. Характерны глубокие и обширные поражения кожи, подкожной клетчатки, костей, которые вскрываются с образованием малоболезненных язв диаметром до 10 см и более. Через несколько месяцев или 1–2 года язвы рубцуются. В процесс вовлекаются крупные суставы. На почве гуммозного распада костной ткани бывают спонтанные переломы костей.
