Павел Гуляй - Кожные и венерические болезни
3. Шанкр-панариций – возникает на пальцах кистей на местах микротравм, царапин, заусениц в результате проникновения через них возбудителя сифилиса при контакте с острозаразными высыпаниями больного человека (источника заражения) во время секса, или при выполнении профессиональных манипуляций (медицинские работники). Характерно увеличение кубитальных лимфатических узлов на стороне поражения.
4. Эрозивный баланит (баланопостит) Фольмана - возникают поверхностные эрозии с полициклическими, иногда географическими, очертаниями. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, выглядит лакированной из-за обильного серума. Элементы склонны к слиянию, но весьма характерно наличие островков здоровой кожи между ними. В отличие от типичных шанкров при данной разновидности первичной сифиломы практически нет уплотнения в основании шанкра.
Осложнения твердого шанкра
1. фимоз - невозможность открыть головку полового члена. Возникает вследствие повреждения лимфатических коллекторов и развития лимфостаза. Внешний вид полового члена напоминает колокол. При наличии фимоза нельзя пытаться принудительно обнажить головку полового члена из-за опасности её ущемления.
2. парафимоз - невозможность закрыть головку полового члена вследствие её ущемления суженным препуциальным кольцом. Вправление головки полового члена может быть весьма затруднительным из-за выраженного отёка и болезненности. Нарастание сдавления в области венечной борозды может привести к трофическим нарушениям тканей головки полового и потребовать оперативного вмешательства.
3. гангренизация - возникает глубокий некроз всей или части поверхности шанкра. Наблюдается на фоне сахарного диабета, выраженного иммунодефицита.Цвет – серо-бурый или чёрный. После отторжения некротических масс обнажается язвенный дефект с гнойно-геморрагическим отделяемым, который постепенно заполняется грануляционной тканью.
4. фагеденизация – гнойное расплавление тканей (их «поедание»). Причина – присоединение стафилококковой, стрептококковой, фузоспирилёзной инфекции. Очаг некроза распространяется по периферии, и в результате возникает глубокая гнойная с неправильными очертаниями язва. Иногда процесс осложняется кровотечениями.
5. вторичное инфицирование твёрдого шанкра пиогенной микрофлорой - характерно появление гнойного отделяемого, формирование на поверхности шанкра гнойных или серозно-гнойных корок. Вокруг сифиломы возникает воспалительный ободок, усиливаются периферическая инфильтрация, явления лимфангоита и лимфаденита, появляется и усиливается болезненность.
6. облигатный физический (химический) дерматит - возникает, как правило, вследствие самолечения пациентов: прижигания (даже окурками сигарет), смазывания агрессивными химическими препаратами (кислоты, щёлочи и т.п.), ванночек с нерастворёнными кристаллами перманганата калия и т.д.
Дифференциальная диагностика твердого шанкра
1. Пузырьковый лишай
2. Мягкий шанкр
3. Эрозивный баланит и баланопостит
4. Шанкриформная пиодрмия
5. Чесоточная эктима
6. Гонококковые и трихомонадные язвы
7. Туберкулезая язва
8. Карцинома кожи
9. Эритроплазия Кейра
10. Острая язва вульвы
11. Эрозии, вследствие травм
Регионарный лимфаденит бывает односторонним (чаще на стороне поражения, но может быть и перекрёстным) или двухсторонним. При расположении шанкра на наружных половых органах вовлекаются паховые лимфатические узлы; на шейке матки, слизистой прямой кишки далее 4–5 см от наружного сфинктера – тазовые; на слизистой полости рта – подчелюстные, шейные; на пальцах кистей – кубитальные. Плеяда Рикора – ближайший к очагу лимфатический узел более крупный, по мере удаления – меньше. Лимфатические узлы при сифилисе плотные, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Регионарный лимфангит – это воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твёрдого шанкра до регионарных лимфатических узлов. При расположении шанкра на головке полового члена, в области венечной борозды данный симптом определяется пальпацией в виде плотных безболезненных тяжей на спинке полового члена (дорсальный лимфангит). Через 3 недели после возникновения твёрдого шанкра вследствие распространения возбудителя по лимфатической системе может возникнуть системная гиперплазия лимфатических узлов или полиаденит.
Вторичный период сифилиса
Этот период делится на:
1. вторичный свежий сифилис;
2. вторичный рецидивный сифилис;
3. вторичный скрытый сифилис.
Вторичный период сифилиса развивается вследствие гематогенной диссеминации возбудителя, который попадает в кровь из лимфатической системы. Наблюдается транзиторная спирохеттемия. Бледные трепонемы оседают на сосудистой стенке, тканях и органах, в том числе на коже и слизистой оболочке.
Разновидности высыпаний
1. пятнистые высыпания;
2. папулёзные высыпания;
3. пустулёзные высыпания;
4. нарушения пигментации;
5. выпадения волос.
Общие черты высыпаний вторичного периода сифилиса:
1. постепенное развитие, без существенных субъективных ощущений;
2. расположение на любом участке кожи и слизистой оболочки;
3. волнообразность течения: периоды наличия высыпаний сменяются периодами их отсутствия;
4. доброкачественность – регресс элементов без разрушения кожи и слизистой оболочки;
5. полиморфизм высыпаний;
6. высокая заразительность эрозивных, мацерированных и язвенных элементов сыпи;
7. склонность с спонтанному разрешению проявлений на коже и слизистой оболочке.
У 60–80% пациентов наряду с высыпаниями вторичного периода сифилиса выявляются эпителизирующийся (рубцующийся) твёрдый шанкр или его следы (вторичное пигментное пятно, свежий рубчик), а также регионарный лимфаденит.
Особенности вторичного свежего сифилиса:
1. обильность элементов сыпи;
2. симметричность их расположения;
3. яркость высыпаний, цвет – розово-красный, красный;
4. размеры – мелкие;
5. элементы сыпи не склонны к слиянию и группировке.
Особенности вторичного рецидивного сифилиса:
1. уменьшение количества элементов сыпи с каждым рецидивом;
2. увеличение размеров высыпаний (иногда за счёт их периферического роста);
3. склонность сифилидов к слиянию и группировке (в ряде случаев с образованием разнообразных фигур);
4. преимущественная локализация сыпи – в местах давления, трения, мацерации.
Розеолёзная сыпь представляет собой сосудистые пятна диаметром 0,5–1 см с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, не шелушащиеся и не возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Цвет на начальном этапе – розово-красный или красный, при регрессе и на более поздних этапах сифилитической инфекции – бледно-розовый. Исчезает при надавливании.
Разновидности сифилитической розеолы:
1. возвышающаяся (элевирующая, уртикарная, экссудативная)
2. шелушащаяся
3. фолликулярная (зернистая, точечная)
4. сливная розеола
Дифференциальная диагностика розеолезной сыпи. Следует дифференцировать с розовым лишаем, крапивницей, разноцветным лишаем, токсикодермией, корью, скарлатиной, краснухой, сыпным и брюшным тифом, укусами насекомых и др.
Папулёзный сифилид: разновидность папул
1. милиарные – диаметр 0,1–0,2 мм;
2. лентикулярные – диаметр 0,3–0,9 мм;
3. нумулярные (монетовидные) – диаметр 1–3 см;
4. бляшковидные (бляшки) – диаметр более 3 см.
Клиника папулезного сифилида.Папулы обычно плотно-эластической консистенции, плоской или полушаровидной формы, возвышаются над уровнем окружающих тканей. Цвет сначала розово-красный, позднее -синюшно-красный. Может появляться шелушение, причём в центре папул оно быстро прекращается, что приводит к формированию довольно типичного для сифилиса симптома – ободка периферического шелушения вокруг папул или «воротничка Биетта».
Если папулы возникают как проявление первой манифестации вторичного периода сифилиса, то они располагаются симметрично или беспорядочно на любом участке тела больного. Размеры обычно небольшие (милиарные и лентикулярные папулы). Элементы не склонны к слиянию, группировке и периферическому росту.
По мере «старения» сифилитической инфекции и развития новых рецидивов специфических высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) папулёзные элементы располагаются ассиметрично, они более крупные, отмечается наклонность к слиянию и группировке.
